其他相关章节第九章实践综合的特点考试讲义

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  ◆很少单独出题   ◆各个系统的症状、体征的归纳总结   ◆学习内容:典型疾病的特征性表现   ◆巩固各学科的知识点   ◆复习疾病诊断的“题眼”

  发热   发热是指人的体温超过正常高限而言,是体温调节异常的结果。   正常体温   ◆腋温为36~37℃   ◆口温为36.3~37.2℃   ◆肛温为36.5~37.7℃      正常人体温常可有变异,一般上午体温较低,下午体温略高,但24小时内波动幅度不超过1℃;妇女排卵后体温较高,月经期体温较低;运动或进食后体温略高;老年人体温略低。   发热是机体有较强反应能力的一种表现,发热本身可以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。

  常见病因   发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类,而以感染性更常见。   1.感染性发热   (1)急、慢性传染病   (2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病:各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。   2.非感染性发热   (1)风湿性疾病:风湿热、结缔组织病。   (2)恶性肿瘤。   (3)无菌性组织坏死:心肌梗死、肺栓塞、烧伤。   (4)内分泌及代谢疾病:甲状腺功能亢进症。   (5)中枢神经系统疾病:如脑出血、脑外伤、脑肿瘤。   (6)物理因素:中暑、日射病、放射线病。   (7)变态反应:药物热、溶血。   (8)其他:感染后热、神经功能性低热。

  发病机制   正常人体温是由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢进行调节,通过产热和散热之间的动态平衡保持体温相对恒定。   由于各种原因导致产热增加和散热减少,体温超过正常,则出现发热。   

  1.致热原机制   外源性致热原:病原体、炎性渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多糖苷酸、淋巴细胞激活因子。   内源性致热原:白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素。   外源性致热原→作用于粒细胞(中性和嗜酸性)和单核-巨噬细胞系统后→产生内源性致热原→作用于体温调节中枢→皮肤血管收缩,散热减少→骨骼肌周期性收缩,发生寒战,使产热增加,结果使体温上升。         2.非致热原机制   ①体温调节中枢损伤,直接引起发热;   ②产热过多或散热障碍疾病所致发热。

  临床特点   1.发热的分度   (1)低热:温度为37.3~38℃   (2)中等度热:温度为38.1~39℃   (3)高热:温度为39.1~41℃   (4)超高热:温度为41℃以上   发热的临床过程   (1)前驱期:多数为全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。   (2)体温上升期:有骤升和渐升之别。   (3)高热期:指发热的最高阶段,可见皮肤潮红而灼热,呼吸和心跳加速等。   (4)体温下降期:此期常表现多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。

  常见的热型(重点掌握)   ①稽留热:体温持续在39~40℃以上达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃。   见于肺炎球菌肺炎和伤寒等。   

  ②弛张热:又称败血症热型,体温常在39℃以上,而波动幅度大,24小时内体温波动范围达2℃以上,但最低体温仍高于正常水平。   见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。   

  ③间歇热:体温骤升达高峰,持续数小时后,骤降至正常,经过1天至数天后,又骤然升高,如此高热期与无热期反复交替发作。   见于疟疾、急性肾盂肾炎等。   

  ④波状热:体温逐渐升高达39℃或以上,持续数天后逐渐下降至正常水平,数天后又逐渐上升,如此反复交替发作多次。   见于布鲁菌病。   

  ⑤回归热:体温骤升达39℃以上,持续数天后又骤降至正常水平,数天后又骤然升高,持续数天后又骤降,如此反复发作。   可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。   

  ⑥不规则热:发热无一定规律。   见于结核病、风湿热、支气管炎等。      记忆口诀   ◆风湿败血弛张热   ◆化脓炎症重结核   ◆大叶伤寒是稽留   ◆间歇疟疾肾盂炎   ◆霍奇回归布氏波   ◆结风气管不规则

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对发热本身的问诊   ①询问发热的可能诱因;   ②起病的缓急、病程的长短;   ③询问热度和发热的特点,以确定热型,对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。   2)相关鉴别问诊   ①伴明显头痛:颅内感染、颅内出血;   ②伴有寒战;   ③伴出血现象:肾综合征出血热、某些血液病;   ④伴有胸痛:肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿;   ⑤伴有腹痛:急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎;   ⑥伴尿痛、尿频、尿急;   ⑦伴有明显的肌肉痛:多发性肌炎、钩端螺旋体病;   ⑧伴有皮疹:发热与皮疹出现的时间常有固定关系(发疹性传染病)   1天出现皮疹:水痘   2天后出现皮疹:猩红热   3天后出现皮疹:天花   4天后出现皮疹:麻疹   5天后出现皮疹:斑疹伤寒   6天后出现皮疹:伤寒   小结:水红花,莫悲伤   ⑨伴有黄疸。

  3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?检查结果如何?   ②治疗和用药情况,如是否用过抗生素和退热药等,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊(吃喝拉撒睡):饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊   ①既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;药物和食物过敏史;外伤、手术史。   ②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。   ③爱人健康状况,女性月经、婚育情况,有无流产史等。   ④有无遗传性疾病家族史。

  2.体格检查   (1)测量体温,必要时测肛温。   (2)全面系统的体格检查。   3.辅助检查   (1)血象   ①白细胞增高伴核左移:急性化脓性细菌感染;   ②白细胞不增高或降低:伤寒、副伤寒、疟疾、病毒感染及G-杆菌感染等;   ③淋巴细胞增高,异型淋巴细胞大于10%:传染性单核细胞增多症;   ④嗜酸细胞增高:寄生虫病、变态反应性疾病;   ⑤贫血伴大量原始和幼稚细胞:急性白血病。   (2)尿常规;   (3)粪常规和隐血;帮助。   (5)胸部X线片检查;   (6)腹部B超;   (7)细菌学检查:血培养、痰培养、尿培养、粪培养。   4.针对性的辅助检查   (1)影像学检查:CT、MRI、HRCT、PET-CT。   (2)血清学试验:肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验。   (3)自身抗体的检查:ANA谱、各种免疫球蛋白。   (4)各种穿刺抽液检查。   (5)各种活检。   (6)诊断性探查术:开胸探查、开腹探查,对诊断特别困难者才可考虑。

  发热的诊断流程      相关疾病   包括肺炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、风湿热、腹膜炎、肝脓肿、尿路感染、骨与关节化脓感染、急性乳腺炎、皮肤及软组织化脓性感染、产褥感染、急性盆腔炎、急性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、结核病、化脓性脑膜炎、伤寒、肾综合征出血热。

  发热最常见的病因为   A.颅脑损伤   B.变态反应   C.无菌性坏死物质的吸收   D.内分泌与代谢障碍   E.感染

『正确答案』E

  下列关于弛张热的叙述正确的是   A.体温升至39℃,持续数天,降至正常   B.体温升至39℃以上,持续数小时,降至正常,后又升至39℃以上   C.体温常至39℃以上,24h波动范围<1℃   D.体温常至39℃以上,24h波动范围<2℃,均在正常以上   E.体温常至39℃以上,24h波动范围>2℃,但都在正常以上

『正确答案』E

  稽留热常见于下列哪种疾病   A.败血症   B.疟疾   C.大叶性肺炎   D.布氏杆菌病   E.风湿热

『正确答案』C

  胸痛   概述   胸痛是门诊患者就诊的常见原因。   急性高危险胸痛是急诊内科最常见的患者群。通常最常见于心肺疾病,如急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸等。   常见病因、发病机制和临床特点   ①各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。   ②除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射痛或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。   临床上最常引起胸痛的是心脏疾病和胸膜及肺部疾病。

  根据胸痛的性质可分为以下几类   1.胸膜性胸痛   胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关,呈锐痛,深吸气时加重,呼气或屏气时变为钝痛或消失。   常见于胸膜疾病,如胸膜炎、气胸,以及累及胸膜的肺实质疾病,如肺炎、肺栓塞和恶性肿瘤等。   2.纵隔性胸痛   纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉等,这些部位的病变都可能引起胸痛。   纵隔性胸痛由内脏神经支配,疼痛常常位于胸骨后或心前区,也可以放射到颈部、上臂甚至背部。   心绞痛:胸痛的常见病因,由心肌缺血引起,为压榨样或绞窄样疼痛,休息或含服硝酸甘油可缓解。   急性心肌梗死:可以出现性质相近但更为严重而持久的缺血性胸痛。   主动脉夹层:突然出现的剧烈的撕裂样胸痛,可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。   

  3.胸壁痛   引起胸壁痛的原因包括胸壁软组织、骨骼和神经病变。   胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别:深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少,咳嗽和躯体运动可以明显加重胸壁疼痛。   带状疱疹:胸痛常呈“烧灼样”,沿肋间神经走行区域分布,不超过前正中线。   肋间神经炎:刀割样疼痛,病变区域可有痛觉过敏或麻木。   肋软骨炎:常见于第2~4肋软骨,局部可有包块,压痛阳性。

  4.根性痛   常见于神经后根受压或炎症刺激,为剧痛或钝痛,常与咳嗽或某些体位、活动有关。   常见于椎间盘突出、胸椎压缩骨折、肿瘤等。      5.其他痛   一种常见的良性胸痛可呈针刺样或锐痛,多见于左胸,持续时间较短,多于休息或情绪激动时出现,部位多变。往往和劳力无关。可伴有焦虑等表现。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对胸痛问诊:询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位及性质、诱因、持续时间和缓解方式。   2)相关鉴别问诊   ①伴发热:主要见于肺脏和胸膜的炎症,也见于肺栓塞、急性心肌梗死;   ②伴呼吸困难:见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征;   ③伴吞咽困难:见于食管疾病。   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?是否进行胸部X线片、ECG、UCG等检查。   ②治疗和用药情况,疗效如何?如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史问诊   1)既往史:有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压、冠心病、消化系统疾病病史,有无深静脉血栓形成病史,有无外伤史、药物过敏史。   2)个人史和家族史:烟酒嗜好,饮食习惯。家族遗传病史。

  2.体格检查   (1)生命体征,有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。   (2)肺部异常体征:呼吸频率、幅度,呼吸运动是否对称;有无胸壁压痛、包块、皮疹;异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎。   (3)心脏体征:P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等;有无心脏杂音、心包摩擦音。   3.辅助检查   (1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。   (2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影,疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等。   (3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。   (4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等),必要时行胸腔镜检查。   (5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。

  胸痛的诊断流程      相关疾病   包括肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、肺血栓栓塞症、胸部外伤、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管癌。

  咳嗽、咳痰、咯血   咳嗽、咳痰   咳嗽是一种突然的、暴发式的呼吸运动,有助于清除呼吸道内的分泌物或异物,其本质是一种保护性反射。   咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽(又称湿性咳嗽)。   咳痰是借助气管支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气等将呼吸道内的痰液排出的过程。      

  常见病因、发病机制和临床特点   引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管黏膜。   咳嗽几乎见于各种呼吸系统疾病。   引起咳嗽的常见刺激类型包括:   ①物理性刺激:吸入烟雾或颗粒、气道内的新生物或气管支气管外的压迫等,以干咳为主要表现。   ②炎症性刺激:包括呼吸道黏膜的炎症、呼吸道和肺实质的渗出物等,常常伴有咳痰。   ③心因性刺激:可以引起咳嗽,这时患者并未接受到外周感受器传入的具体刺激,咳嗽的发生是由于中枢神经系统兴奋咳嗽中枢后发放冲动形成的,人们也可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

  1.呼吸系统疾病   (1)干咳:干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。干咳还见于肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎等。   临床上长期持续干咳的常见原因常常为非感染性呼吸道疾病:如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺淤血等疾病。   还有慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的上气道咳嗽综合征;   血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的副作用和胃食管反流等。

  (2)咳痰:脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。   铁锈色痰   ——肺炎链球菌肺炎   砖红色胶胨样痰   ——肺炎克雷伯菌肺炎   臭味的脓性痰   ——厌氧菌感染,如吸入性肺脓肿   慢性咳嗽、咳痰   ——慢性支气管炎   持续咳脓性痰   ——支气管扩张   大量白色泡沫样痰   ——细支气管肺泡癌   支气管扩张、肺脓肿的痰液往往较多,留置后可出现分层   ◆上层为泡沫   ◆中层为半透明的黏液   ◆下层为坏死性物质   2.心血管系统疾病   大量粉红色泡沫样痰   ——急性左心衰竭   慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳嗽加重。其发生机制为肺淤血和肺水肿。   肺栓塞时肺泡内渗出增多可出现咳嗽,但不是肺栓塞的主要表现。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对咳嗽、咳痰问诊   ①咳嗽发病急缓和持续时间:急性咳嗽为时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽>8周。   ②咳嗽的特点。   ③干咳还是湿性咳嗽,如果有咳痰,需了解痰的性状。   ④一天之中咳嗽发生的时间。   ⑤咳嗽的发作诱因。   2)相关鉴别问诊   ①伴发热:急性支气管或肺部感染;   ②伴双肺哮鸣音:支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;   ③伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音:气道狭窄,如气道内肿物;   ④伴杵状指:常见于慢性化脓性肺部疾病,如支气管扩张、肺脓肿等;   ⑤伴咽喉部痒、不适、异物感,或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽综合征。

  3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史问诊   1)既往史:有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史;如有高血压、心脏病应询问有无ACEI类药物或β-受体拮抗剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎(尤其是过敏性鼻炎)、鼻窦炎病史。   2)个人史和家族史。   2.体格检查   3.辅助检查   (1)胸部X线片检查   (2)病原学检查   (3)肺功能、鼻窦影像学检查、24小时食管pH监测等。

  咯血   咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。      小量咯血:24小时咯血量在ml以内   中等量咯血:~ml   大咯血:ml以上(或一次咯血超过ml)   病变的严重程度与咯血量并不完全一致

  呕血和咯血的鉴别要点

 

咯血

呕血

出血来源

喉以下呼吸道、肺组织

食管、胃、十二指肠

颜色

鲜红色、暗红色

咖啡色

伴随症状

咳嗽、喉部发痒

恶心感

混有物质

痰液、泡沫

食物

  常见病因、发病机制和临床特点   炎症或肿瘤侵犯支气管黏膜或病灶处的毛细血管,使得黏膜下血管破裂或毛细血管通透性增加,一般咯血量较小,如支气管炎、支气管肺癌;   病变引起小动脉、动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂,往往表现为大咯血,如支气管扩张、空洞性肺结核。   左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静水压显著升高,引起严重的肺泡出血,如急性左心衰竭。   1.呼吸系统疾病   (1)支气管病变:炎症占咯血病因的80%~90%,急性或慢性支气管炎是咯血的常见原因。其他病因包括支气管扩张、支气管肺癌等。   (2)肺部病变:各种原因所致的感染性肺病均可引起咯血,如肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核等。肺结核约占咯血原因的20%。胸部创伤、肺血管病变可以引起咯血。   2.心血管疾病二尖瓣狭窄是引起大咯血的主要原因之一。   3.血液系统疾病   4.钩端螺旋体病、肾综合征出血热是引起咯血的重要的传染病。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对咯血的问诊:主要询问咯血量和性状。   ◆慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现,咯血量少,一般为痰中带血。   ◆肺癌所致的咯血多为痰中带血,呈持续性或间断性,可伴有刺激性咳嗽,很少引起大咯血。   ◆急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰,量较多。   ◆大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。   2)相关鉴别问诊   ①伴大量脓性痰:支气管扩张和肺脓肿;   ②伴发热:肺部感染性疾病,肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状;   ③伴胸痛:肺梗死;   ④伴呼吸困难:肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等;   ⑤大咯血伴严重呼吸困难:急性左心衰竭;   ⑥伴杵状指:支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史问诊   1)既往史:有无慢性呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等)有无心脏病和出血性疾病史;有无外伤史;幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史;有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史;有无肾脏病史。   2)个人史和家族史:有无吸烟史,吸烟量多少;是否到过疫区。

  2.体格检查   (1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。   (2)皮肤黏膜有无出血、发绀。有无下肢水肿。有无杵状指。   3.辅助检查   (1)检查血小板计数和凝血功能。   (2)胸部X线片对于明确咯血,尤其是大咯血的病因具有重要作用。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张,高分辨CT(HRCT)是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT肺动脉造影。   (3)对于小量到中等量咯血,支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。

  咯血的诊断流程      

  相关疾病   包括支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺结核、肺血栓栓塞症、二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、钩端螺旋体病。

  呼吸困难   呼吸困难患者往往有呼吸频率、节律和幅度的改变,以及辅助呼吸肌参与呼吸等,可伴有心率增快或发绀等表现。   

  病因、发病机制和临床特点   1.肺源性呼吸困难   (1)吸气性呼吸困难:患者常有刺激性干咳或吸气性喉鸣,查体可见吸气相延长和“三凹征”,即吸气时造成胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。   1)上呼吸道疾病:急性喉炎、喉头水肿、喉头痉挛等。   2)气管疾病:气管异物、肿瘤、气管外压性狭窄等。   (2)呼气性呼吸困难:小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降是呼吸困难发生的主要机制,体检可见呼气相延长和哮鸣音。   1)COPD:是呼吸困难的常见原因。   2)支气管哮喘:表现为发作性呼吸困难。   (3)混合性呼吸困难:主要发生机制为气体交换面积减少、弥散功能下降等换气功能障碍。

  2.心源性呼吸困难   (1)左心衰竭(肺淤血)   ①患者表现为劳力性呼吸困难。   ②夜间阵发性呼吸困难是慢性充血性心力衰竭的特征性表现。      ③急性左心衰竭时,患者常常面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。可咳粉红色泡沫样痰,并出现大量湿性啰音。   体检时常常发现器质性心脏病的体征,如心脏扩大、病理性杂音、奔马律等。

  (2)右心衰竭(体循环淤血)   体检常常有体循环淤血的表现,颈静脉怒张、肝大、下肢可凹性水肿等。最常见的病因为慢性肺源性心脏病。   

  (3)先天性发绀型心脏病   主要病理改变为心脏内右向左分流,如Fallot四联症。   》发绀   》呼吸困难   》蹲踞现象   

  3.中毒性呼吸困难   CO中毒:呼吸困难,口唇呈樱桃红为其重要特征。血液检查可见碳氧血红蛋白含量明显增加。   亚硝酸盐中毒:又称肠源性发绀,其主要机制为血中高铁血红蛋白含量增加,使得红细胞的携氧能力下降。   有机磷中毒:可引起肺水肿,发生呼吸困难。   4.血液病性呼吸困难   因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧,引起代偿性呼吸、心率增快,出现呼吸困难。   常见于重度贫血,典型表现为劳力性呼吸困难。   

  5.异常呼吸形式   (1)Kussmaul呼吸:代谢性酸中毒时血中酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢,出现深大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。   (2)周期性呼吸:包括Cheyne-Stokes呼吸和Biot呼吸。多见于重症颅脑疾病,如脑血管意外、脑炎、脑膜炎等。   (3)低通气:非气道机械阻塞因素所致的低通气往往见于呼吸中枢抑制,如脑血管意外、头外伤、吗啡或镇静剂过量。   

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对呼吸困难问诊   ①呼吸困难发生的快慢   ②呼吸困难发生的诱因   ③呼吸困难的形式   ④呼吸困难发作的时间   2)相关鉴别问诊   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?如胸部影像学(胸部X线片、CT)超声心动图等检查;肺功能、血气分析等。   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。

  (2)相关既往及其他病史问诊   1)既往史:有无慢性支气管炎、哮喘、肺结核病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏病病史;近期大手术、骨折、长期卧床以及恶性肿瘤患者常常有高凝状态,疑诊肺栓塞时应详细询问。   2)个人史和家族史:有无花粉、尘螨等过敏史;有无吸烟史;过敏性疾病家族史。   2.体格检查   (1)观察生命体征,有无贫血貌、发绀。   (2)注意呼吸频率、节律及幅度。   (3)肺部异常体征:异常的叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示肺部疾病的诊断。   (4)心脏体征:心脏扩大、异常心音、附加音和杂音的存在常常提示器质性心脏病的诊断。   3.辅助检查   (1)正侧位胸部X线片   (2)ECG和UCG   (3)常规肺功能   (4)血气分析

  呼吸困难的诊断流程      相关疾病   包括重症肺炎、新生儿肺炎、慢性阻塞性肺疾病、血胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、肺血栓栓塞症、肺动脉高压、支气管哮喘、呼吸衰竭、气胸、心力衰竭、急性中毒、惊恐障碍。

     水肿   水肿是指血管外的组织间隙有过多的液体积聚。当液体积聚超过体重的4%~5%时可表现为显性水肿。   

  水肿分类      常见病因、发病机制和临床特点   水肿形成机制   ①血浆胶体渗透压降低(低蛋白血症);   ②毛细血管内静水压升高;   ③毛细血管壁通透性增高;   ④淋巴液回流受阻(淋巴结切除术后或淋巴管阻塞等)。

  水肿常见的病因   1.全身性水肿   (1)心源性水肿:常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。   (2)肾源性水肿:常见于肾小球肾炎、肾病综合征等。   (3)肝源性水肿:常见于病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。   (4)营养不良性水肿:常见于低蛋白血症等。   (5)结缔组织病性水肿:常见于系统性红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等。   (6)变态反应性水肿:如血清病等。   (7)内分泌性水肿:常见于希恩综合征、Graves病、甲状腺功能减退症及Cushing综合征等。   (8)特发性水肿:只发生于女性,与内分泌失调有关,特点为周期性水肿,可能与月经周期变化有关。   (9)其他:贫血性水肿、妊娠中毒性水肿。   (10)药物性水肿:肾上腺皮质激素、甘草制剂、钙通道阻滞剂或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等。

  2.局限性水肿   (1)静脉阻塞性水肿:常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。   (2)淋巴梗阻性水肿:常见于丝虫病的象皮肿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。   (3)炎症性水肿:常见于丹毒、疖肿、蜂窝织炎等。   (4)变态反应性水肿:常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。

  各种常见水肿疾病的临床特点

临床特点

心源性

肝源性

肾源性

开始部位

从足部开始,下垂部位明显

足部开始,腹水常更突出

眼睑或足部开始

可凹性

是否伴有胸腹水

常见

常见

可见

发展速度

缓慢

缓慢

迅速

伴随症状、体征

心脏增大、肝大、颈静脉怒张

肝脾大、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张

高血压、尿量减少

辅助检查

超声心动图

肝酶升高、凝血功能下降、白蛋白下降

血尿、蛋白尿、血肌酐升高

  

临床特点

营养不良性

内分泌性

开始部位

足部开始

胫前或眼眶周围

可凹性

是或否

是否伴有胸腹水

常见

少见

发展速度

缓慢

缓慢

伴随症状、体征

消瘦、体重下降、皮脂减少

怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、便秘或腹泻

辅助检查

血白蛋白下降、贫血

甲状腺功能或其他内分泌功能异常

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对水肿的问诊   ①水肿发生有无诱因和前驱症状。   ②首先发生水肿的部位和发生顺序,是否受体位影响。   ③水肿发生的速度。   ④水肿是否可凹,是否双侧对称。   ⑤是否合并胸水、腹水。   2)相关鉴别问诊   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?如血、尿、粪常规;生化全套;胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超;甲状腺功能。   ②用何种药物治疗,效果如何。   4)发病以来一般情况问诊:包括精神、饮食、睡眠情况,大便、小便情况,体重变化情况等。

  (2)相关既往及其他病史的问诊   1)既往有无肝炎、肝硬化、慢性肺病、心脏疾病、消化系统疾病、结缔组织疾病、内分泌疾病史,有无传染病接触史;食物及药物过敏史;外伤史、手术史及输血史;有无钙通道阻滞剂、甘草制剂、雌激素等用药史。   2)有无长期疫区、疫水接触史,有无烟酒嗜好,性病及冶游史。   3)有无相关疾病家族史。

  2.体格检查   (1)水肿:水肿的部位,是否可凹、对称,是否伴胸、腹水。   (2)全身体检。   3.辅助检查   (1)血、尿、粪常规。   (2)生化全项。   (3)胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超。   (4)甲状腺功能。   (5)自身抗体谱。   相关疾病   包括右心衰竭、下肢静脉血栓形成、肝硬化、甲状腺功能减退症、蛋白质-能量营养不良、肾小球肾炎、肾病综合征。

  腹痛   腹痛多数由腹部器官疾病引起,但腹腔外疾病及全身系统性疾病也可导致腹痛。   临床上一般按起病缓急、病程长短把腹痛分为急性与慢性腹痛。   

  常见病因、发病机制和临床特点   1.常见病因   (1)急性腹痛的常见病因   1)腹部的病因   A.腹腔器官急性炎症:急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胆囊炎等。其腹痛特点是持续性。   B.腹部空腔器官阻塞或扩张:肠梗阻、胆石病、泌尿系统结石等。其腹痛特点是阵发性、绞痛。   C.腹膜炎症。由胃肠穿孔或腹腔器官损伤破裂引起的腹膜炎称继发性腹膜炎;其他部位的细菌上行、血性透壁或直接扩散而致的腹膜炎称为自发性腹膜炎。   D.腹腔器官扭转:如肠扭转、卵巢扭转等,多具有突发持续性伴阵发性绞痛的特点。   E.腹壁疾病:腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。   F.腹腔内血管病变:腹主动脉夹层、缺血性肠病和门静脉血栓形成。   2)全身性病因   A.胸腔疾病:心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。   B.全身性疾病:糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。

  (2)慢性腹痛的常见病因   1)消化性溃疡最常见。   2)消化系统运动障碍。   3)腹腔器官的慢性炎症。   4)腹腔肿瘤的压迫及浸润,以恶性肿瘤居多。   5)腹腔器官包膜的牵张。   6)腹腔器官的慢性梗阻。   7)中毒与代谢障碍。

  2.发病机制   内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛是腹痛发生的3种基本机制。   (1)内脏性腹痛(交感神经)   ①疼痛部位不明确,接近腹中线;   ②疼痛感觉模糊,多为不适、钝痛、灼痛;   ③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。   (2)躯体性腹痛(体神经)   ①定位准确,可发生在腹部一侧;   ②腹痛程度剧烈而持续;   ③可出现局部腹肌强直;   ④可因咳嗽、体位变化而加重。   (3)牵涉痛   特点:定位准确、有压痛及感觉过敏等。   胆囊炎:右肩部不适疼。   胰腺炎:伴左肩、背不适疼痛。   急性阑尾炎:早期疼痛在脐周或上腹部,伴有恶心、呕吐,此时为内脏性腹痛,持续而剧烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛逐渐转移至右下腹麦氏(McBurney)点;当炎症进一步发展累及腹膜壁层,就出现躯体性腹痛,程度剧烈,伴有肌紧张、压痛、反跳痛。

  3.临床特点   (1)腹痛伴发热、寒战提示有炎症存在,见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿,也可见于腹腔外疾病。   (2)腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔实质器官破裂。   (3)腹痛伴黄疸,最有可能与肝、胆、胰疾病有关。   (4)腹痛伴反酸、呕吐、腹泻,提示食管、胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻。   (5)伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎。   (6)伴腹泻提示消化吸收障碍或感染。   (7)腹痛伴血尿,可能为泌尿系统疾病。   (8)腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可能有腹痛与休克,应特别注意。   (9)特殊病史:出现腹痛伴贫血和黄疸多提示急性溶血性贫血。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对腹痛本身的问诊   A.腹痛起病前后的情况、发病诱因的询问:   》油腻食物+腹痛——急性胆囊炎   》暴饮暴食+腹痛——急性胰腺炎   》不洁、生冷食物史+腹痛+腹泻——胃肠急性炎症   》慢性、周期性、节律性上腹痛——胃十二指肠溃疡   》月经来潮时下腹痛——子宫内膜异位   B.腹痛的部位   》胃、十二指肠疾病和急性胰腺炎多为中上腹痛;   》急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点;   》小肠疾病多为中腹部或脐周疼痛;   》胆囊炎、胆石病、肝脓肿等多为右上腹痛;   》结肠疾病多为左、右腹或下腹痛;   C.腹痛的性质和程度   》突发的中上腹剧烈持续性刀割样痛、烧灼样痛   》——消化性溃疡穿孔   》剧烈阵发性绞痛,使病人辗转不安   》——胆石病或泌尿系统结石   》阵发性剑突下钻顶样疼痛   》——胆道蛔虫症   D.与体位的关系

  2)诊疗经过问诊   A.医院就诊?体格检查有哪些阳性发现?做过哪些检查?结果如何?   B.治疗和用药情况,结果如何?   3)患病以来一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)既往史:有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史,有无传染病接触史,有无药物和食物过敏史,有无外伤和手术史。   2)个人史:有无长期疫区居住史,有无烟酒嗜好,有无性病及冶游史。。   3)爱人健康状况。   4)有无相关遗传病家族史。

  2.体格检查   (1)腹部查体:按常规要求检查,应注意室内温度,特别是在低温时一定首先温暖自已的双手,再触诊腹部。   1)若叩诊有肝浊音界缩小或消失,则提示消化道穿孔的诊断。   2)听诊时有肠鸣音活跃或亢进,则提示肠梗阻或炎症病变。若肠鸣音由正常活跃转而消失则提示病情加重,肠坏死的诊断。   (2)全身体检:有无发热、皮肤苍白、黄染、出血点。   3.辅助检查   (1)血、尿、粪的常规检查。   (2)血液生化检查:血清淀粉酶增高提示为胰腺炎;血清胆红素增高提示肝胆疾病,最常见于胆道梗阻疾病。   (3)腹腔穿刺液的常规及生化检查:腹痛诊断未明而发现腹腔积液时、腹部外伤后腹痛诊断不明者、急腹症定位定性不清者,应用腹腔穿刺检查是一种重要的检查方法。

  (4)X线检查   ①膈下发现游离气体的,胃肠道穿孔即可确定;      ②肠腔积气扩张、若见到多个液平或者巨大液平面则可诊断肠梗阻;      ③输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石;      ④腰大肌影模糊或消失,提示后腹膜炎症或出血;   ⑤X线钡剂造影或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、胃及结肠肿瘤等。唯在疑有胃肠梗阻或穿孔时应禁忌钡剂透视。

  (5)B型超声与CT检查:对肝、胆、胰疾病的诊断和鉴别诊断有重要作用,必要时依B型超声检查定位引导下做肝穿刺对肝脓肿、肝癌等可以确诊。   (6)胃和结肠镜检查:已广泛应用,可用于胃肠道疾病的诊断和鉴别诊断,主要用于慢性   腹痛的诊断。

  腹痛的诊断流程      相关疾病   包括急性心肌梗死、消化性溃疡、胃癌、原发性肝癌、肝脓肿、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石病、肠梗阻、嵌顿疝、结肠癌、急性阑尾炎、腹膜炎、炎症性肠病、肠易激综合征、腹外伤、卵巢肿瘤蒂扭转、输卵管妊娠流产或破裂、急性盆腔炎、泌尿系结石、过敏性紫癜、细菌性痢疾。

     恶心、呕吐   恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉,可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。   呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。   常见病因   1.反射性呕吐   (1)咽部受到刺激:如剧咳、鼻咽部炎症等。   (2)胃、十二指肠疾病:急性胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃癌等。   (3)肠道疾病:肠梗阻等。   (4)肝胆胰疾病:急性肝炎、急慢性胆囊炎、急性胰腺炎等。   (5)其他疾病:如肾、输尿管结石及青光眼、内耳迷路病变等。   2.中枢性呕吐   (1)中枢神经系统疾病:各种引起颅内高压症的疾病,如颅脑外伤、颅脑肿瘤等。   (2)全身性疾病:急慢性肾衰竭、急性肾炎并高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒等。   (3)其他:药物、中毒、神经症、妊娠等。   3.前庭障碍性呕吐   如迷路炎、梅尼埃病及晕动病。

  发病机制   呕吐是一个反射动作,其过程可分三个阶段,即恶心、干呕与呕吐。   呕吐与反食不同,后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。   呕吐的中枢位于延髓,有两个功能区:一是呕吐中枢(神经反射中枢)位于延髓外侧网状结构的背部;二是化学感受器触发带,位于延髓第四脑室的底面。   临床特点   1.呕吐的时间   》晨起呕吐常见于早期妊娠、肾衰竭等;   》晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。   2.呕吐与进食的关系进食   》过程中或餐后即刻呕吐,可能为幽门管溃疡或精神性呕吐;   》餐后较久或数餐后呕吐,见于幽门梗阻;   3.呕吐的性质   》喷射性呕吐,恶心很轻或缺如——颅内高压所致。   4.呕吐物的性状   》呕吐物带发酵、腐败气味——幽门梗阻;   》呕吐物带粪臭味——低位肠梗阻;   》呕吐物不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上;   》呕吐物含多量胆汁则提示梗阻平面在十二指肠乳头以下;   》呕吐物含有大量酸性液体者多有十二指肠溃疡;   》呕吐物为咖啡渣样——上消化道出血。   5.呕吐的伴随症状

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对恶心与呕吐问诊。   2)相关鉴别问诊。   3)诊疗经过问诊   ①患病以来是否做过X线腹平片、腹部B型超声、X线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查,结果如何?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、排尿排便、体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)有无药物过敏史。   2)既往史:以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病、腹部手术史、用药史等。   3)个人史和家族史:个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。育龄女性应询问月经史等。   2.体格检查注意患者的精神、神志状态及生命征,有无脱水征,皮肤有无黄疸,有无颈强直、眼震,瞳孔大小,必要时做脑神经检查、病理反射和眼底检查。   3.辅助检查引起恶心、呕吐的病因很多,一般应检查血、尿、粪常规,血钾、钠、氯、钙、磷、二氧化碳结合力。并根据病人具体情况有针对性地做各项检查。   相关疾病   包括急性胃炎、胃癌、幽门梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、急性和慢性肾功能衰竭、妊娠剧吐、颅脑损伤、颅内肿瘤、贪食症。

  腹泻   腹泻指排便次数增多(>3次/日)或粪便量增加(>g/d),粪质稀薄(含水量>85%)。   常见病因   1.急性腹泻主要是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎、痢疾、霍乱、儿童腹泻病等。   2.慢性腹泻   ①消化系统疾病:肠道感染(慢性细菌性痢疾)炎症性肠病(溃疡性结肠炎和克罗恩病)肠道肿瘤(结肠癌)等;   ②全身性疾病:内分泌及代谢障碍疾病(甲状腺功能亢进症);   ③肠功能紊乱:如肠易激综合征。

  发病机制   1.分泌性腹泻   由于肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍,导致胃肠道水和电解质分泌过多或(及)吸收受抑制而引起的腹泻。   其特点是粪便为水样,无脓血,每日大便量超过1L,粪便的pH多为中性或碱性,禁食48小时后腹泻仍持续存在,大便量仍大于ml/d。   霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。   2.渗透性腹泻   是由于肠腔内含有大量不能被吸收的物质,使肠腔内渗透压升高,大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。   其特点是粪便渗透压差扩大,禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。   服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。各种消化、吸收不良时,因食物不能被吸收而造成肠腔内高渗情况,从而发生渗透性腹泻。

  3.渗出性腹泻   是由肠道炎症、溃疡、浸润性病变引起血浆、黏液、脓血自肠黏膜面渗出至肠腔而发生以渗出为主的腹泻。   其特点是粪便含有渗出液和血。见于各种肠道感染或非感染性炎症及肿瘤溃烂等。   4.胃肠动力失常   肠道正常运动功能异常,肠蠕动增加时,肠内容物过快地通过肠腔,与黏膜接触时间过短,从而影响消化吸收而发生腹泻。   特点是粪便中无渗出物,往往伴肠鸣音亢进。   常见的疾病有肠易激综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、类癌综合征等。

  临床特点   1.急性腹泻   ①起病及病程:起病急,病程较短。   ②腹泻次数及粪便性质:   》阿米巴痢疾:呈暗红色稀果酱样便,有血腥臭味。   》细菌性痢疾:黏液及脓为主,脓中带血。   》重症霍乱:呈白色淘米水样便,量大、稀水样。   ③腹泻与腹痛的关系:急性腹泻常有腹痛,尤以感染性腹泻较为明显。   2.慢性腹泻   ①起病及病程:起病缓慢,病程较长。   ②腹泻次数及粪便性质   》小肠性腹泻大便2~10次/日,大便量常多、烂或稀薄,黏液少、臭;   》结肠性腹泻大便次数可以更多,大便量少,肉眼可见脓、血及黏液。   ③腹泻与腹痛的关系:分泌性腹泻往往无明显腹痛。   ④缓解与加重的因素:禁食后腹泻停止或显著减轻见于渗透性腹泻;禁食后腹泻仍然持续存在可见于分泌性腹泻。   ⑤伴随症状和体征:发热、里急后重、明显消瘦、皮下出血、腹部包块、关节痛或肿胀。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对腹泻症状的问诊:注意询问起病的缓急,病程的长短;有无确定的病因或诱因,是否集体发病等;有无腹痛、里急后重、发热等伴随症状及其与腹泻的关系;缓解与加重的因素。   2)相关鉴别问诊:   ①功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别。   ②对结、直肠性腹泻与小肠性腹泻进行鉴别。   ③粪便中出现血液者,提示炎症性肠病或恶性肿瘤可能。   ④伴发热者常见于急性感染性腹泻。   ⑤伴里急后重者见于直肠病变为主者,如细菌性痢疾。   ⑥伴明显消瘦者多见于晚期胃肠道恶性肿瘤。   ⑦伴皮疹者见于急性胃肠炎、伤寒。   ⑧伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病。   ⑨伴关节肿痛者常见于克罗恩病、溃疡性结肠炎。

  3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?如血常规、粪常规及病原学检查、血电解质、X线肠造影、肠镜、腹部B型超声等检查,检查结果如何?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、小便、体重变化情况等,以了解全身一般情况。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)有无药物过敏史。   2)既往史:有无长期应用抗生素史,有无慢性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、肾脏疾病等病史。   3)个人史和家族史:个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族中有无类似患者,有无肿瘤家族史等。

  2.体格检查   注意检查生命征;有无脱水征;有无皮疹、皮下出血;有无淋巴结肿大;有无舌炎、口角炎;甲状腺是否肿大,有无杂音;腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛,有无包块,肝、胆、脾、肾等脏器触诊及叩诊情况,有无移动性浊音,肠鸣音如何及直肠指检情况;有无关节肿大;有无下肢水肿。   3.辅助检查   (1)粪便其他检查。   (2)X线检查。   (3)腹部超声检查。   (4)内镜检查:肠镜检查和活检对于肠道炎症、肿瘤等病变具有重要诊断价值。   相关疾病   包括炎症性肠病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、甲状腺功能亢进症、儿童腹泻病、细菌性痢疾、霍乱。

     黄疸   黄疸是指血清中的胆红素升高而引起皮肤、黏膜及巩膜黄染的症状和体征。   血胆红素超过34.2μmol/L(2.0mg/dl),巩膜及皮肤出现黄疸,称为显性黄疸。   

  胆红素的正常代谢   1.胆红素的来源   ①衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源;   ②另有少部分胆红素来自于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质,这些胆红素称为旁路胆红素。   

  2.胆红素的运输   经上述过程形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素(UCB)。非结合胆红素在血循环中形成胆红素-白蛋白复合物,并被运载到肝脏。   3.胆红素的摄取及在肝内的运转   非结合胆红素被肝细胞摄取后,被转运到光面内质网的微粒体部分。   

  4.胆红素的结合   在肝内的非结合胆红素经葡萄糖醛酸转移酶催化,形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素(CB)。   5.胆红素的排泄   结合胆红素经胆管排入肠道,还原成尿胆原。尿胆原的大部分从粪便中排出称粪胆原。   6.新生儿代谢特点   胆红素产生较多;肝细胞摄取未结合胆红素的能力差;肝脏酶系发育不完善;肠壁吸收胆红素增加。

  黄疸病因和分类   1.按病因分类及病因   (1)溶血性黄疸   (2)肝细胞性黄疸   (3)胆汁淤积性黄疸(即阻塞性黄疸)   (4)先天性非溶血性黄疸

  黄疸的病因

Ⅰ溶血性黄疸

①先天性溶血性疾病②后天性获得性溶血性疾病

Ⅱ肝细胞性黄疸

①病毒性肝炎;②肝硬化;③中毒性肝炎;④其他急性全身性感染所致的黄疸:如钩端螺旋体病、败血症等;⑤心源性黄疸

Ⅲ胆汁淤积性黄疸

①肝内阻塞性胆汁淤积所致黄疸②肝内胆汁淤积所致黄疸③肝外性胆汁淤积所致黄疸

Ⅳ先天性非溶血性黄疸

临床罕见

  2.按胆红素性质分类及病因   (1)以非结合胆红素升高为主的黄疸   ①胆红素生成过多:如先天性溶血性黄疸等;   ②胆红素摄取障碍:如肝炎后胆红素血症等;   ③胆红素结合障碍:为葡萄糖醛酸转移酶活力降低或缺乏引起的黄疸,如新生儿生理性黄疸等。   (2)以结合胆红素升高为主的黄疸   ①肝外胆管阻塞:如胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁等;   ②肝内胆管阻塞:如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等;   ③肝内胆汁淤积:如肝炎、药物性肝损害、妊娠复发性黄疸等。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)年龄与性别:婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性黄疸;儿童期至30岁以前,是病毒性肝炎的高发年龄;30~50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群;50岁以上是肿瘤高发期,男性胰头癌较多见,女性胆管癌较常见。   新生儿黄疸的鉴别

 

生理性黄疸

病理性黄疸

黄疸出现时间

生后2~3天

生后24小时内或其他时间

黄疸高峰时间

生后4~6天

不定

黄疸消退时间

足月儿生后2周

2周后不退

血清总胆红素

<μmol/L(12mg/dl)

>μmol/L(12mg/dl)

血清结合胆红素

<25μmol/L(1.5mg/dl)

>25μmol/L(1.5mg/dl)

  2)针对黄疸本身的问诊   ①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系;   ②黄疸起病情况;   ③了解黄疸持续的时间与波动情况;   ④黄疸对全身状况的影响。   3)相关鉴别问诊   ①黄疸伴发热:常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。   ②黄疸伴上腹剧烈疼痛:多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病;   右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征,提示有急性化脓性胆管炎;   持续性右上腹钝痛或胀痛:可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。   ③黄疸伴肝大:肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑,常见于病毒性肝炎;而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平,则更多见于肝硬化、原发性肝癌。   ④黄疸伴胆囊肿大:提示胆总管阻塞,常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等。   ⑤黄疸伴腹水:多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。   4)诊疗经过问诊:   ①医院就诊,做过哪些检查,结果如何?   ②是否接受过任何治疗,具体治疗措施?疗效如何?   5)发病以来的一般情况如何:如饮食、尿液性状及尿量、粪颜色、睡眠情况、体重变化情况等。

  (2)相关既往及其他病史的问诊   1)既往史:有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患者接触史、与毒物和药物接触史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史及输血史等。   2)婚育及月经史。   3)遗传病及家族性疾病史:需要了解有无遗传病史。   2.体格检查   (1)皮肤色泽。   (2)其他皮肤改变:肝硬化或原发性肝癌患者可有皮肤色素沉着、慢性病容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血疹、腹壁静脉曲张等;胆汁淤积性黄疸患者可有色素沉着及眼睑黄瘤等。   (3)肝脏情况;   (4)脾脏情况:肝硬化失代偿期,脾脏可肿大。   (5)胆囊肿大:胰头癌、壶腹癌、胆总管癌可引起胆囊肿大,肿大的胆囊表面光滑、无压痛。

  3.辅助检查   (1)实验室检查

检查项目

溶血性

肝细胞性

胆汁淤积性

TB

增加

增加

增加

CB

轻度增加

中度增加

明显增加

CB/TB

<0.2

>0.2,<0.5

>0.5

尿胆红素

阴性

阳性

强阳性

尿胆原

增加

轻度增加

减少或消失

ALT、AST

正常

明显升高

可升高

PT

正常

延长

延长

对维生素K反应

胆固醇

正常

轻度增加或降低

明显增加

血浆蛋白

正常

白蛋白降低球蛋白升高

正常

  (2)其他检查   ①B型超声波检查   ②X线检查   ③经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP):可直接观察壶腹区及胆管系统有无病变   ④电子计算机体层扫描(CT)   ⑤磁共振成像(MR)   ⑥肝穿刺活检及腹腔镜检查。   相关疾病   包括病毒性肝炎、肝癌、胆管癌、胆石病、胰头癌、壶腹癌、新生儿黄疸、溶血性贫血。

     消瘦   当体重超过标准体重10%以上时为超重,体重低于标准体重达到10%以上时为消瘦。   

  常见病因、发病机制和临床特点   1.内分泌及代谢性疾病   (1)甲状腺功能亢进症:全身组织氧耗增加,代谢亢进,产热增多,蛋白质、脂肪和碳水化合物分解均加速,肠道蠕动加快,可有吸收不良,大便次数增多或腹泻。   (2)糖尿病:糖尿病患者50%有消瘦,1型糖尿病都有消瘦,2型糖尿病起病隐袭,早期阶段大都是较胖的,一旦消瘦,往往病程较久且常已有慢性并发症。   (3)腺垂体功能减退。   (4)原发性慢性肾上腺功能减退症:最主要病因是肾上腺结核及自身免疫性肾上腺炎。因肾上腺皮质激素分泌不足,食欲缺乏、消化不良、体重减轻。   (5)嗜铬细胞瘤:儿茶酚胺,尤其肾上腺素分泌过多,代谢亢进,氧耗增加,产热增加,脂肪分解加速,有糖尿病倾向持续高血压者消瘦明显。

  2.消化与吸收障碍   (1)口腔、咽部及食管疾病   (2)胃及肠道疾病:一些慢性胃炎、胃和十二指肠消化性溃疡、幽门梗阻、胃泌素瘤、胃癌、肠结核、结核性腹膜炎及粘连型肠梗阻、溃疡性结肠炎和克罗恩病、结肠癌、慢性腹泻等。   (3)肝脏、胆道和胰腺疾病:迁延不愈的病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胰腺炎和胰腺癌、胆囊炎和胆石病。   3.慢性消耗性疾病   (1)感染性、传染性疾病:如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等。   (2)恶性肿瘤,包括血液病:除了有原发病的表现外,消瘦是主要临床表现之一。   临床上对不明原因的消瘦,在排除甲状腺功能亢进症和糖尿病后,首先要考虑的是排除消耗性疾病,肿瘤。   4.自身免疫病   5.药物性消瘦甲状腺素、苯丙胺等促进代谢增强、体重下降,曾一度用作减肥药使用。长期使用泻药,包括减少脂肪吸收的减肥药,阻滞肠道吸收。   6.神经性(精神性)厌食

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对消瘦问诊:包括消瘦起始的时间、病程、体重减轻程度如有无衣裤变宽松、皮下脂肪减少和皮肤松弛等,体重测量下降的程度,体重下降的快慢等。   2)相关鉴别问诊   A.伴食欲亢进、乏力者,有心慌、怕热、多汗、便多或口渴、多饮、多尿时,见于甲状腺功能亢进症或糖尿病。   B.伴食欲减退、乏力、性功能低减、怕冷、便秘等为腺垂体功能减退。   C.伴食欲减退、乏力、明显皮肤色素沉着见于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、慢性肝病。   D.伴食欲缺乏、消化不良、进食困难、恶心、呕吐、上腹痛、上消化道出血、腹泻、便血、肠梗阻等,见于消化系统慢性胃肠疾病、慢性肝脏疾病、慢性胰腺疾病。   E.伴发热、咳嗽咯血、贫血、出血、黄疸等见于慢性消耗性疾病如结核病、恶性肿瘤、血液病、艾滋病等。   F.引起消瘦的可能的原因和诱因的排查。

  3)诊疗经过问诊   ①对消瘦的原因曾做过哪些检查。   ②曾采用的治疗方法,治疗效果,目前是否继续治疗中。   4)患病以来一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊:既往相关病史如有甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肠胃疾病、自身免疫病、肿瘤等病史,近期有无复发或失控制。既往的传染病史、服用药物史及药物或食物过敏史、手术和外伤史,与消瘦可能有关联,也应询问清楚。   相关疾病   包括神经性厌食、食管癌、慢性胃炎、慢性肾衰竭、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、消化性溃疡、胃癌、肠结核、克罗恩病、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺癌、糖尿病、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、腺垂体功能减退症。

  淋巴结肿大   淋巴结分布全身,包括浅表淋巴结和深部淋巴结。   正常人除在颌下、腹股沟可触及1~2个质软、光滑、无压痛、可活动的小淋巴结(直径一般<1.0cm)外,一般各部位均无明显肿大的淋巴结。   

  如果在浅表淋巴结区域能触及直径>1.0cm的淋巴结,且常可多个肿大,或深部发现肿大淋巴结,均称为淋巴结肿大。   

  常见病因   1.良性淋巴结肿大   (1)各种感染   1)细菌性感染:如结核及其他细菌感染等。   2)病毒感染:如带状疱疹、传染性单核细胞增多症和艾滋病等。   3)其他感染:①原虫性感染,如弓形虫病等;②沙眼衣原体感染,如性病性淋巴肉芽肿;③梅毒螺旋体感染,如二期梅毒。   (2)免疫反应   1)异种蛋白反应:如血清病。   2)药物过敏:如与苯妥英钠和乙内酰脲等有关药物引起的淋巴结病。   3)风湿性疾病:如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。   (3)其他:如组织细胞性坏死性淋巴结炎、嗜酸性粒细胞淋巴肉芽肿等。   2.恶性淋巴结肿大   (1)淋巴瘤:包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。   (2)淋巴细胞性白血病:包括急性和慢性。   (3)单克隆免疫球蛋白病:如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等。   (4)各种恶性肿瘤的淋巴结转移:如胃癌和食管癌转移到左锁骨上淋巴结,肺癌转移到右锁骨上淋巴结等。   3.介于良恶性之间的淋巴结肿大

  临床特点   1.局部淋巴结肿大   局部淋巴结肿大时,除去可能为全身淋巴结肿大的早期表现外,应有其所收集淋巴液的区域外伤、感染或肿瘤性疾病的表现。   2.全身性淋巴结肿大   两组群以上的淋巴结同时肿大称为全身性淋巴结肿大。   (1)良性反应性淋巴结肿大:淋巴结病理显示非特异性增生,淋巴结的基本结构存在,未被破坏,临床呈良性经过,随着病因去除,在一定时间内可以完全恢复。   (2)恶性肿瘤性淋巴结肿大:临床多无明确的发病原因,淋巴结呈进行性无痛性肿大。典型淋巴结病理显示正常结构被破坏,临床呈恶性经过,预后很差。   (3)介于良恶性之间的淋巴结肿大。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对淋巴结肿大问诊   ①应注意淋巴结肿大的部位:淋巴结是局部肿大还是全身性肿大。   ②应注意肿大的淋巴结有无疼痛:一般由感染引起的淋巴结肿大,通常都有疼痛;无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫病。   2)相关鉴别问诊   ①伴局部感染   ②伴肿瘤   ③伴低热、盗汗   ④伴全身多脏器损害   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?检查结果如何?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来一般情况问诊:包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)既往有无各种局部感染、结核病、肝炎、自身免疫病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有无药物和食物过敏史;有无外伤、手术史。   2)有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;有无性病和冶游史。   3)爱人健康状况,女性月经婚育情况,有无流产史等。   4)家族史:有无相关遗传性疾病家族史。

  2.体格检查   (1)仔细检查全身浅表部位   》急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛,表面光滑,无粘连,发病初期质地较软。   》慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。   》淋巴结结核,多发性,质地较硬,大小不等,可互相粘连,或与周围组织粘连,发生干酪样坏死,可触到波动,破溃可形成瘘管,愈合后形成瘢痕。   》恶性肿瘤淋巴结转移,肿大的淋巴结无压痛而质硬,常与周围组织粘连。   (2)其他检查:包括全面体检,特别注意感染灶、原发肿瘤的体征、脾脏大小等,必要时做肛诊和妇科检查。

  浅表淋巴结组群与其引流区

淋巴结组群

引流区

淋巴结组群

引流区

耳后及乳突区

头皮

颌下群

口底、颊黏膜、牙龈

颈深上群

鼻咽部

颏下群

颏下三角、舌、唇

颈深下群

咽喉、气管、甲状腺

腋窝组群

躯干上部、乳腺、胸壁

左侧锁骨上群

食管、胃

腹股沟组群

下肢及会阴

右侧锁骨上群

气管、胸膜、肺

 

  3.辅助检查   (1)血象   (2)骨髓细胞学检查   (3)需要选择做的检查:考虑结核感染做PPD试验、结核抗体检查;考虑免疫性疾病应做相关特异性抗体如抗核抗体等检查等。   (4)淋巴结活检:淋巴结肿大诊断最有意义的检查。   (5)其他检查:胸部X线片、腹部B超、CT、消化道造影、内镜检查。   相关疾病   包括白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、川崎病、结核病、肿瘤。

     发绀   发绀:是指血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白衍生物增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现,也可称为紫绀。常发生在口唇、指(趾)、甲床等。   多见于严重心、肺疾病和各种原因引起的休克、中毒以及高铁血红蛋白血症。   

  发病机制、临床特点   1.发病机制   发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。正常血液中血红蛋白为g/L,当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L时,皮肤黏膜可出现发绀。   2.临床特点   根据引起发绀的原因可将其分为两种类型   ①血液中还原血红蛋白增加(真性发绀),包括中心性发绀和周围性发绀;   中心性发绀表现为全身性,除四肢及颜面外,也累及躯干的皮肤和黏膜。周围性发绀表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。口唇无发绀可作为与中心性发绀的鉴别点。   ②血液中存在异常血红蛋白衍生物,包括高铁血红蛋白血症、先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症。   各种化学物质或药物中毒引起的高铁血红蛋白血症所致发绀,其特点是发绀出现急剧,抽出的静脉血呈深棕色,虽给予氧疗但发绀不能改善,只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C,发绀方可消退。

  诊断思路   1.病史采集   ①发绀伴呼吸困难,常见于重症心肺疾病所致呼吸衰竭;   ②发绀伴杵状指(趾),多提示病程较长,主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病;   ③发绀伴意识障碍及衰竭,主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭等;   ④患病以来一般情况问诊,包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   2.体格检查仔细地进行全面体格检查,发现有特殊意义的异常体征,如心脏杂音、肺部异常呼吸音等。   3.辅助检查血常规、血气分析、胸部X线片、肺功能检查、心电图、超声心动图、异常血红蛋白衍生物检测等,最后作出疾病诊断。   相关疾病   包括支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺血栓栓塞症、急性呼吸窘迫综合征、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、急性左心衰竭、休克、中毒。

  头痛   头痛是指颅内或颅外疾病对头部疼痛敏感结构的刺激,造成头颅上半部(眉毛、耳轮上部、枕外隆突连线以上)的疼痛。   

  常见病因、发病机制和临床特点   1.头痛的病因   原发性:不能归因于某些确切病因,也可称为特发性头痛,常见的如偏头痛、紧张性头痛;   继发性:涉及各种颅内、外结构病变,如脑血管病、特异性或非特异性炎症、外伤,全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物和各种止痛药物等。

  头痛疾患的国际分类

1.原发性头痛

1.1偏头痛1.2紧张性头痛1.3从集性头痛和其他三叉自主神经头痛1.4其他原发性头痛

2.继发性头痛

2.1头颈部外伤引起的头痛2.2头颈部血管引起的头痛2.3非血管性颅内疾病引起的头痛2.4某一物质或某一物质戒断引起的头痛2.5感染引起的头痛2.6内外环境紊乱引起的头痛2.7头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头痛或面痛2.8精神疾患引起的头痛

3.脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛

 

  2.发病机制   由于缺血、收缩或紧张、抑郁等精神因素出现颈上部及头皮下肌肉、肌筋膜的张力性收缩。   》眼、耳、鼻、口腔等病变;   》血管性头痛:头痛时伴恶心、呕吐,甚至腹泻、面色变白等自主神经症状,且有畏光和(或)畏声,睡眠后好转,反复发作,其中以偏头痛最为多见;   》颅内和(或)颅外血管扩张造成继发性血管性头痛;   》颅内的急性或慢性的各种感染性疾病;   》高血压性头痛;   》血管破裂或痉挛;   》各种脑膜炎;   》腰穿后脑脊液流出过多,颅内压下降。

  3.临床特点   出现下列表现之一者应高度疑为器质性病变的头痛,应深入检查:   

  4.伴发症状及临床意义   》强迫头位,头位变化时头痛加重或意识障碍,见于第四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。   》头痛伴有视盘水肿和恶心、呕吐,见于各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。   》直立后数分钟头痛逐渐加重,平卧后头痛缓解、平卧位脑脊液压力低于70mmH2O,则为颅低压性头痛。   》头痛伴发热,脑膜刺激征,见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。   》头痛伴脑实质损害表现(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)见于脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。

  诊断思路   1.病史   起病快慢、头痛部位、头痛性质、头痛时间、头痛程度、伴随症状、诱发、加重与缓解的因素。   患病以来一般情况:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   还有相关既往史及其他病史的问诊。   2.体格检查   对头痛患者应进行全面、细致的体格与神经系统检查,眼底检查应列为常规检查之一。

  头痛的临床检查方法   Ⅰ.问诊   

  Ⅱ.一般身体检查:血压、体温、眼压、鼻窦、乳突、鼻咽部及心、肺、腹的检查等   Ⅲ.神经学检查   ①眼底和瞳孔检查   ②脑膜刺激症状   ③脑局部症状(脑神经、长束体征)   ④其他:有无意识障碍等   Ⅳ.一般临床辅助检查   ①头颅及颈椎X线检查   ②脑电图检查   ③头部CT扫描、头部MRI检查   ④脑脊液检查   ⑤脑血管造影   ⑥神经耳和眼科的检查   ⑦其他   Ⅴ.综合分析,得出诊断

  3.辅助检查   应根据诊断需要进行:X线平片、脑血管造影、CT/MR、脑电图、腰椎穿刺。   腰椎穿刺仅能提供颅内炎症、出血等证据,对颅内压增高者有导致脑疝的危险,须谨慎。      相关疾病   包括高血压、偏头痛、脑炎、化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、流行性乙型脑炎、重度子痫前期。

  意识障碍   意识障碍是指人对自身及外界环境的觉醒、警觉水平和进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。   意识障碍包括意识清醒水平障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)障碍两个方面。

  常见病因、发病机制和临床特点   1.常见病因   (1)颅内疾病   1)天幕上局限病变   ①丘脑梗死、出血、肿瘤;   ②幕上占位性病变:出血、梗死、肿瘤、闭合性颅脑外伤、感染等。   2)天幕下局限病变   ①占位性病变(小脑出血,后颅窝硬膜下或硬膜外出血,小脑肿瘤和脓肿,椎-基底动脉瘤);   ②脱髓性或缺血性病损(脑桥出血、脑干梗死、小脑梗死、脑干脱髓鞘病)。   3)脑弥漫性病变   ①颅内感染;   ②弥漫性颅脑外伤;   ③脑水肿;   ④蛛网膜下腔出血;   ⑤脑变性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病、进行性多灶性白质脑病等。   4)癫痫性昏迷。

  (2)颅外疾病   1)缺乏正常代谢物质   

  2)内脏疾病(内源性中毒)与内分泌病   ①肝性脑病(肝昏迷);   ②肾性脑病(尿毒症);   ③肺性脑病;   ④糖尿病性昏迷(酮症、高血糖性、乳酸性酸中毒、脑水肿);   ⑤胰性脑病;   ⑥垂体功能减退或亢进;   ⑦黏液性水肿;   ⑧甲状腺危象;   ⑨血紫质病;   ⑩肾上腺皮质功能减退或亢进;甲状旁腺功能减退或亢进。

  3)外源性中毒   ①药物:精神病药物、镇静安眠药、抗癫痫药、退热镇痛剂、降血糖药、麻醉镇痛药;   ②化学物质:酒精、氰化物、有机磷农药、一氧化碳等。   4)水、电解质或酸碱平衡障碍:代谢性或呼吸性酸中毒、碱中毒;血钠、血镁或血钙的过高或过低症;低磷血症。   5)体温调节紊乱:中暑、高热或体温过低。   6)感染:败血症、急性中毒性脑病等。   7)癌肿:癌性脑病。

  2.发病机制   凡上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时,均可引起上述回路损害出现意识障碍。   

  3.临床特点   (1)以觉醒水平变化的意识障碍   1)嗜睡:持久延长的病理性睡眠和倦睡状态。经强刺激后能唤醒。醒后可保持短时间的醒觉状态,有一定的言语或运动反应,停止刺激后又入睡。   2)昏睡:大声呼唤或施以强疼痛刺激可以唤醒,醒觉反应不完全。此时意识模糊、反应迟钝,且很快又进入病理性的昏睡。昏睡时各种随意运动消失,但反射无明显改变。   3)昏迷:意识完全丧失,不能被言语呼唤、疼痛刺激所唤醒,随意运动丧失,许多反射活动(瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射、咳嗽反射等)的存在与否判别昏迷深浅程度。   按昏迷程度不同,有浅昏迷、中昏迷、深昏迷之分。

  (2)以意识内容障碍的意识障碍   1)意识模糊:表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向力障碍、活动减少、语言断续、对外界刺激反应迟钝。   

  2)谵妄状态:意识严重模糊、定向力和注意力丧失,不能与外界正常接触。常伴有错觉、幻觉、妄想和语无伦次。精神运动兴奋症状突触,烦躁不安,活动增多,对所有刺激反应增强且不正确。   

  3)无动性缄默症:患者仍能注视周围环境及人物,但不能活动或言语,貌似清醒,故又名醒状昏迷。   强烈刺激不能改变其意识状态。大小便失禁,尚能吞咽,无锥体束征出现。   4)去大脑皮质综合征:患者能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品而转动,貌似清醒。对外界刺激无反应。   有强握、吸吮、咳嗽等反射,无意识的吞咽活动。上肢屈曲,下肢伸直,四肢肌张力增高,双侧锥体束征阳性。此称为去皮质强直。   

  5)植物状态:是指患者对自身和外界的认知功能全部丧失,呼之不应,不能与外界交流,有自发或反射性睁眼,偶可发现视物追踪,可有无意义哭笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,有觉醒-睡眠周期,大小便失禁。      诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对意识障碍问诊。   2)相关鉴别问诊。   3)诊疗经过问诊:意识障碍后有无经过转诊治疗,医院做过哪些检查,结果如何?治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便和小便、体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊:有无外伤、药物、毒品和毒物服用,毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压,心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。

  2.体格检查   (1)内科检查:体温、血压。呼吸的快、慢和节律。皮肤和黏膜有无潮红、发绀、蜘蛛痣、瘀点、皮肤干燥。   注意头、面部有无伤痕及头颅骨折,并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。   (2)神经系统检查   1)意识障碍程度:一般分为嗜睡、昏睡及昏迷。   2)眼部体征   A.眼球运动:浅昏迷时眼球有水平或垂直的自发性游动,随昏迷加深,中脑及脑桥受累时眼球游动消失。   B.瞳孔:镇静药或吗啡中毒时瞳孔缩小似针尖,阿托品类药物中毒时瞳孔散大。   C.眼底:视盘水肿提示颅内压增高。   3)脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血等有脑膜刺激征。   4)运动:注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力。   5)反射:深、浅反射及病理征。

  意识障碍患者的辅助检查   常规检查   1.动脉血气分析和碳氧血红蛋白   2.血糖、血酮体   3.血电解质(钾、钠、氯、钙、镁、锰)   4.肾功能(血肌酐、尿素氮)和尿常规   5.肝功能和血氨   6.血渗透压   7.血常规、血沉、出血和凝血时间   8.心电图   9.胸部X线片   10.头部CT扫描或MRI

  特殊检查(针对可能病因的选择)   1.血和尿样本的毒物测定   2.脑脊液压力、生化常规、培养(细菌和真菌等)及特殊化验(墨汁涂片、弓形虫、疟原虫等)   3.血培养   4.甲状腺和肾上腺功能   4.首诊接触意识障碍诊断流程   

  意识障碍诊断必须与闭锁综合征、癔症、紧张症、木僵状态等区别。   紧张症:可在精神分裂症、忧郁、中毒性精神症状或其他脑部疾病时造成。   在紧张症时可出现无动性缄默、四肢强直伸展。头眼反射、瞳孔反射、呼吸和心跳均正常。脑电图也正常。这些可与意识障碍区别。   闭锁综合征:检查时可发现患者有自主的垂直眼球联合运动,有时有水平眼球联合活动;尽管面肌瘫痪,但能双眼睑自主张合,所以患者并无意识障碍,而是无法与外界交流和沟通。患者仅能用眨眼或眼部某种运动表示“是”与“否”。

  (3)迅速通过对患者的瞳孔、呼叫、针刺与压眶反应等检查对意识障碍水平作出初步快速的诊断。   (4)找寻意识障碍的原因和病损部位。   (5)做必须的辅助检查以完善和证实意识障碍原因,同时对意识障碍的疾病作出相应处理。   (6)治疗后必须再次检查和复查患者,评估治疗的疗效和对疾病的预后作出评价。疗效不佳时必须对疾病的病因再诊断和再思考,达到最终肯定诊断。   相关疾病   包括肺性脑病、肝性脑病、糖尿病、低血糖症、脑出血、脑炎、脑膜炎、颅脑损伤、老年性痴呆、尿毒症、中毒、水电解质代谢和酸碱平衡失调。

  痫性发作与惊厥   痫性发作:是指脑中神经元异常的、过度或同步化的电活动所导致的短暂性的体征和(或)症状,是脑功能障碍的常见表现之一。   多数痫性发作会伴随有骨骼肌的不自主收缩,故常称之为抽搐。若此抽搐累及全身,表现为四肢骨骼肌强直或阵挛性运动发作,则称之为惊厥。

  常见病因、发病机制、临床特点   1.常见病因   (1)颅内疾病   

  (2)全身性疾病   1)感染   2)缺氧   3)心源性缺血   4)代谢、营养及内分泌疾病   5)外因性中毒   6)物理性损害   7)其他   8)高热

  2.发病机制   痫性发作的机制是脑部神经元异常的、过度或同步化的电活动。   3.临床特点   (1)痫性发作的表现形式分为三个类型,即部分性发作、全面性发作、不能分类的痫性发作;其中部分性发作和全面性发作是主要的和最常见的类型。

  痫性发作的临床表现形式分类   1.部分性发作(开始即局限发作)   (1)单纯部分(通常无意识障碍)性发作   运动发作(包括Jacksonian发作)   特殊感觉或躯体感觉发作(视觉、听觉、嗅觉、味觉、前庭平衡觉)   自主神经症状发作精神发作   (2)复杂部分(通常有意识变化,开始可为单纯部分发作)性发作   (3)部分性发作继发全身性发作

  2.全面性发作(通常两侧对称,无局限表现)   (1)强直或阵挛或强直阵挛(大发作)发作   (2)强直发作   (3)阵挛发作   (4)失神发作:多见于儿童期。   ①典型失神发作:突然短暂的意识丧失,呈“愣神”状,停止当时的活动,呼之不应,双目瞪视不动,持续3~15秒,清醒后继续发作前的活动;   ②不典型失神发作:意识障碍的发生和终止较典型失神者缓慢,伴有自动症或肌张力的丧失   (5)失张力发作:表现为肌张力的突然丧失,造成垂颈、张口、肢体下垂或全身跌倒,持续1~3秒。可伴有或无意识障碍   3.不能分类的痫性发作   癫痫持续状态指短时间内频繁发作,全身性发作在两次之间意识不恢复,单次发作至少持续30分钟以上。

  单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点

鉴别要点

单纯性热性惊厥

复杂性热性惊厥

发病率

在热性惊厥中约占80%

在热性惊厥中约占20%

惊厥发作形式

全身性发作

局限性或不对称

惊厥持续时间

短暂发作,大多数<15分钟

长时间发作,≥15分钟

惊厥发作次数

一次热程中仅有1次发作

24小时内反复多次发作

热性惊厥复发总次数

≤4次

≥5次

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对痫性发作的问诊   A.发作前有无先兆症状   B.发作时有无意识障碍、外伤、大小便失禁。   C.发作时的姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和抽动次数。   D.发作时刻、持续时间、对环境的反应。   E.发作时的环境状态和因素。   F.发作后的表现。

  2)相关鉴别问诊   A.癔症发作:常在人多处,情绪波动时缓慢发作。神志清,四肢舞动或双手指呈搐搦样屈曲,而无真正的抽搐,无大小便失禁,暗示后可终止。   B.眩晕发作。   C.晕厥。   D.鉴别问诊应详细。   3)诊疗经过问诊   A.患者曾做过的检查,血钙、血氨等血生化检查,以及脑电图、脑CT、MRI、脑脊液检查等。结果如何。   B.以前用过何种药物治疗,剂量、方法、症状控制情况、疗程,有无不良反应出现,有无中断药物。   4)患病以来一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)既往史:注意有无热性惊厥史、类似的既往发作、头外伤、脑炎、脑膜炎史;职业、饮食习惯、寄生虫史、服药情况和毒物接触史。其母亲在怀孕期间及围生期是否异常。有无长期疫区居住史。有无相关癫痫、热性惊厥的遗传家族史。月经史月经期间和怀孕期间癫痫发作情况。

  2.体格检查   详细的内科及神经科体格检查在确定原发性癫痫、癫痫的病灶和其他抽搐的原因有重要意义。   注意皮肤的痣、皮下结节和皮疹。   在抽搐发作时注意瞳孔散大、光反应、意识障碍程度、锥体束征及其他神经系损害的体征;并应详细记录发作的全过程。   3.辅助检查   血常规、尿常规、毒物浓度测定、血和脑脊液的寄生虫抗体的测定;血钙、血磷等电解质;妊娠试验;EEG、Video-EEG、24小时动态EEG、MRI、CT、头颅平片等,应对各种相关病因选择检查。   4.诊断流程   (1)确定痫性发作的类型(部分性、全面性、其他类型)   (2)确定痫性发作的病因:结合病史和脑电图检查,确定患者的痫性发作病因为何种癫痫类型或其为继发于其他疾病的症状(症状性痫性发作)。

  相关疾病   包括癫痫、子痫、高热惊厥、新生儿缺氧缺血性脑病、破伤风、脑炎、脑膜炎、维生素D缺乏性手足搐搦症、中毒型细菌性痢疾、分离(转换)性障碍。

  眩晕   眩晕是人的空间定向感觉障碍出现的一种运动性幻觉。患者感外境和(或)自身旋转、运动或摇晃,同时常伴有平衡失调、眼球震颤、恶心和呕吐等自主神经症状。   

  常见病因与发病机制   1.常见病因   (1)中枢性眩晕   1)血管源性:多与椎基底动脉系血管供血相关,如椎基动脉系统TIA(短暂脑缺血发作)、椎基底动脉供血不足。   2)肿瘤性   3)炎症性   4)药物和毒物中毒   5)其他   (2)周围性眩晕   1)不伴听力障碍,如良性位置性眩晕、家族性前庭病、变压性(飞行或潜水)眩晕、前庭神经元炎。   2)伴听力障碍,如梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘、突发性耳聋、耳硬化症、系统性红斑狼疮、白塞病等自身免疫性内耳病。庆大霉素、链霉素等药物中毒。   2.发病机制   眩晕是位向感觉障碍,所以与机体位向有关结构的损害均可引起眩晕。视觉、触觉、深感觉与前庭系统均是位向感觉的基本结构。

  临床特点和伴随症状   眩晕时患者感外境或自身在旋转、移动或摇晃。在眩晕症状出现的同时,常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、恶心、呕吐、面色苍白、出汗及心率加快和血压的改变。   1.前庭性眩晕常呈发作性、眩晕突然发生。   每次发作的时间约持续数分钟或1~3天,一般不超过三周,在病期中时轻,时重。患者感周围环境环绕自已旋转或向上、下、左、右摇晃或觉地面向下沉降。为稳定自已,害怕跌倒,常需抓住周围物体或人。   2.中枢性眩晕者一次发生旋转性眩晕或物体向一侧倾倒后,可持续很长时间,约数月(一般3个月)才缓慢缓解。   这种旋转感不严重,没有会突然跌倒倾向。   中脑以上的病变造成眩晕者一般不出现眼震。不伴有耳鸣,恶心可有,不严重。

  前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别

鉴别要点

前庭周围性眩晕

前庭中枢性眩晕

眩晕性质

多为旋转性,或多为向上下、左右摇晃的运动幻觉

旋转性或为固定物体向一侧运动的感觉

持续时间

较短,数小时至数天(最多数周)

较长,可数月以上

眼球震颤与眩晕程度

一致

可不一致

倾倒(闭目难立)

常倒向眼震之慢相侧,与头位有一定的关系

倾倒方向不定,与头位无一定的关系

听觉障碍

常有

不明显

迷走神经兴奋反应(恶心、呕吐)

常有,明显

不明显

前庭功能测验

无反应或减弱

正常

  诊断思路   1.病史   应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史(药物中毒、外伤史)及询问包括神经科、内科、耳鼻喉科的有关疾病。   了解患病以来一般情况,包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   急性起病仅单次发作但持续很长时的眩晕。多见于前庭神经元炎。   急性起病呈多次复发性眩晕。多见于椎基底动脉TIA(短暂性脑缺血发作)。   梅尼埃病也是多次急性发作性眩晕。

  2.体格检查及辅助检查   (1)神经系统方面   (2)内科方面   (3)耳科方面   (4)听力学检查   (5)位置试验:患者平卧,头仰45°检查者用双手抱住头部两侧,使之转向左或右45°。在这种激发姿势下产生眼震,这种无潜伏期的眼震并且持续时间长的位置性眩晕则为小脑-脑干疾病。   (6)前庭功能检查

  眩晕的诊断流程      相关疾病   包括椎基底动脉供血不足、椎基底动脉血栓形成、广泛性焦虑症、惊恐障碍。

  呕血、便血   呕血   呕血:是指血液经口腔呕出,是急性上消化道出血的常见症状之一。   上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)是呕血的常见原因。   

  常见病因   1.上消化道疾病   (1)食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂、反流性食管炎、食管异物、食管癌等。   (2)胃及十二指肠疾病:消化性溃疡最常见,其次为服用非甾体抗炎药、饮酒和应激所引起的急性胃黏膜病变,胃癌。   (3)门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血。   

  2.上消化道邻近器官或组织疾病   如肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血,胆囊或胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。   3.全身性疾病   (1)急性感染:暴发型肝炎、肾综合征出血热、钩端螺旋体病、败血症等。   (2)血液病:血小板减少性紫癜、血友病、白血病、淋巴瘤、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。   (3)血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等。   (4)结缔组织病:系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎累及上消化道。   (5)尿毒症。

  临床特点   1.呕血与黑便   出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有血凝块,或呈暗红色;   当出血在胃内停留时间长或量较少,则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。   呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑便。   2.周围循环障碍   上消化道出血患者出血量小于血容量的10%~15%时,除头晕外,多无血压、脉搏等变化;   当出血量达血容量的20%以上,则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。   若出血量达血容量的30%以上,则出现急性周围循环衰竭的表现,表现为血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。   3.血液学改变起初不明显,随后由于输液及组织液的渗出等情况,血液被稀释,红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。   4.其他大量呕血可出现发热、氮质血症等表现。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对呕血本身的问诊   ①明确是否为呕血   ②起病诱因   ③呕血的颜色   ④呕血量   ⑤有无黑便及次数和量   ⑥患者的一般情况

  2)相关鉴别问诊   ①上腹痛:   中老年人,慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者,应警惕胃癌。   中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有一定的周期性与节律性,多为消化性溃疡。   ②皮肤黏膜出血:常与凝血功能障碍的疾病及血液疾病有关。   ③黄疸:黄疸、发热、寒战伴右上腹绞痛者,可能由肝胆疾病引起。   ④肝脾大   脾大、蜘蛛痣、腹壁静脉怒曲张或有腹水、肝掌,化验显示肝功能障碍,提示肝硬化门脉高压;   出现肝大、肝区疼痛、质地坚硬、表现凹凸不平或有结节,血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。   ⑤口渴、头晕、黑蒙、冷汗:提示血容量不足。

  3)诊疗经过问诊   ①医院就诊?做过哪些检查?体格检查有哪些阳性发现?结果如何?   ②治疗和用药情况,效果如何?   4)患病以来一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)既往史:有无结核、肝炎、肿瘤病史,有无传染病接触史,有无药物和食物过敏史,有无外伤手术史。   2)个人史:有无长期疫区居住史,有无烟酒嗜好,月经婚育情况等。   3)有无相关家族遗传病史。

  2.体格检查   (1)腹部查体:腹部是否有压痛,是否有肝脾肿大,是否能触及腹部包块,肠鸣音是否活跃。   (2)全身体检:注意有无皮肤黏膜出血、黄疸,有无浅表淋巴结肿大等。   3.辅助检查   (1)实验室检查:血常规、血型、出凝血时间、粪或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮等。   (2)胃镜检查:是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。   多主张在出血后24~48小时内进行,称急诊胃镜检查。   (3)X线钡餐检查:检查一般在出血停止后进行。   (4)其他检查:选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99mTc标记红细胞扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。

  便血   便血:是指血液由肛门排出的消化道出血。   便血颜色可呈黑色、鲜红、暗红,少量出血时可无粪便颜色改变,需经隐血试验才能确定者,称为隐血。   常见病因   1.上消化道疾病   2.肠道原发疾病   (1)肠道肿瘤。   (2)肠道炎症性病变:溃疡性结肠炎、克罗恩病等。   (3)肠道血管病变。   (4)肠壁结构性病变:如憩室、肠气囊肿病、肠套叠等。   (5)肛门病变:痔和肛裂。   3.全身疾病累及肠道   白血病、系统性红斑狼疮、白塞病、尿毒症等。   据统计,引起下消化道出血的最常见病因为大肠癌和大肠息肉,肠道炎症性病变次之。

  临床特点   上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长,因红细胞破坏后,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化铁,使粪便呈黑色,并因为附有黏液而发亮,类似柏油,故又称柏油便。   服用铁剂、铋剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑,但一般为灰黑色无光泽,且隐血试验阴性。   血色鲜红不与粪便混合,仅于排便后有鲜血滴出或喷射出或黏附于粪便表面者,提示为肛管疾病或肛门出血,如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。   急性细菌性痢疾多有黏液脓血便;   急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便,并有特殊的腥臭味。   阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对便血本身的问诊   A.便血的病因和诱因。   B.便血量:有助于推测出血量。   C.患者的一般情况:有无口渴、黑蒙、头晕、出汗、心悸等症状。

  2)相关鉴别问诊:伴随症状对确定病因很有帮助。   A.里急后,即肛门坠胀感:提示为直肠、肛门疾病,见于痢疾、直肠炎及直肠癌。   B.腹痛   慢性反复上腹痛,呈周期性与节律性,出血后疼痛减轻者,见于消化性溃疡。   腹痛时排血便或脓血便,便后腹痛减轻,见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾。   腹痛伴便血还见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞等。   C.全身出血倾向:伴皮肤黏膜出血者,可见于急性传染性疾病及血液疾病。   D.发热:伴发热常见于传染性疾病。   E.腹部肿块:考虑结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核、肠套叠及Crohn病等。   F.皮肤改变:皮肤有蜘蛛痣及肝掌者,可能与肝硬化门脉高压有关。   3)诊疗经过问诊   A.医院就诊?做过哪些检查?结果如何?   B.治疗和用药情况,结果如何?   4)患病以来一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。

  (2)相关既往及其他病史的问诊   1)既往史:有无结核、肝炎、肿瘤病史,有无传染病接触史,有无药物和食物过敏史,有无外伤手术史。尤其胃肠手术史。应注意过去是否有腹痛、腹泻、腹鸣、痔、肛裂病史,是否使用抗凝药物等。   2)个人史:有无长期疫区居住史,有无烟酒嗜好,月经婚育情况等。   3)有无相关家族遗传病史。

  2.体格检查   (1)腹部查体:特别注意腹部压痛及腹部包块。   (2)全身体检:皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大。一定要常规检查肛门直肠,注意肛裂、痔、瘘管;直肠指检有无肿物。   3.辅助检查   (1)实验室检查:常规血、尿、粪和生化检查。   (2)内镜及影像学检查   1)结肠镜检查:是诊断大肠及回肠末段病变的首选检查方法。   2)X线钡剂造影:X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。   (3)放射性核素扫描或选择性腹部血管造影:必须在活动性出血时进行,适用于内镜检查(特别是急诊内镜检查)及X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血。   (4)胶囊内镜或小肠镜检查:小肠镜可以直接观察各段小肠的出血病变。   (5)手术探查:各种检查不能明确出血灶,而持续大出血危及患者生命时,必须手术探查。

  4.下消化道出血的诊断步骤   多数下消化道出血有明显血便,结合临床及必要实验室检查,通过全结肠镜检查,必要时配合X线小肠钡剂造影检查,确诊一般并不困难。   相关疾病   包括食管癌、胃癌、急性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病、肝硬化、门静脉高压症、结肠息肉、直肠息肉、结肠癌、直肠癌、痔疮、肛瘘、肛裂、伤寒。

  紫癜   紫癜:是出血性疾病的常见皮肤表现,除过敏性紫癜外,一般紫癜均不高出皮肤表面,直径约2~5mm,其颜色随时间推移由红色逐渐变暗,7~10天后逐渐消失。   皮肤出血点或瘀点:直径<2mm   瘀斑:直径>5mm   

  正常机体具备很完善的止血功能,当小血管破损发生出血时,机体有着自动的止血功能。   机体小血管发生收缩   局部破损处血小板黏附和聚集形成白色血栓(即血小板血栓)以暂时止血,   当凝血因子参与形成红色血栓(即纤维蛋白凝块)后,即达到永久止血。   止血机制   

  (1)血管因素:当血管受损时,最早通过血管收缩促进止血。   

  (2)血小板因素:当血管受损时,血小板黏附,形成血小板血栓,从而暂时止血。      

  (3)凝血因素:纤维蛋白凝块(红色血栓),达到永久止血。   

  常见病因、发病机制和临床特点   1.血管壁结构和功能异常   (1)遗传性   (2)获得性:①感染性;②免疫因素:过敏性紫癜;③化学因素;④生物因素;⑤代谢因素:如坏血病、类固醇紫癜、老年性紫癜等;⑥机械性紫癜;⑦原因不明。   2.血小板数量或功能的异常   (1)血小板减少   1)血小板生成减少。   2)血小板破坏或消耗过多:①免疫性破坏过多:特发性血小板减少性紫癜;②消耗过多。   3)血小板分布异常。   (2)血小板增多   1)原发性血小板增多症   2)继发性血小板增多症:①炎症性疾病,如类风湿关节炎;②某些血液病;③恶性肿瘤;④脾切除术后;⑤某些药物反应。   (3)血小板功能缺陷   1)遗传性。   2)获得性:常见于尿毒症、骨髓增生性疾病、药物因素。

  3.凝血异常   (1)凝血因子缺乏或异常   1)遗传性:如血友病。   2)获得性:如重症肝脏病、维生素k缺乏症、大量输库血等。   (2)纤维蛋白(原)溶解亢进   1)原发性纤维蛋白原溶解亢进症。   2)继发性纤维蛋白溶解亢进症:如弥散性血管内凝血(DIC)。   (3)血循环抗凝物质:血循环中出现抗凝物质,如抗凝血因子Ⅷ抗体、抗凝血因子Ⅸ抗体、狼疮抗凝物、肝素和肝素样抗凝物质增多等。   4.综合因素   临床可以由多种因素综合引起出血,如DIC。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对紫癜和出血倾向问诊   2)相关鉴别问诊   ①发病年龄和性别:自幼发病,应考虑遗传性出血性疾病,血友病A和B,只有男性发病。   ②出血与全身性疾病。   ③出血与用药的病史:如阿司匹林等。   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?检查结果如何?   ②治疗和用药情况,疗效如何?如输注新鲜冰冻血浆或凝血因子有效,则提示凝血因子缺乏或异常。   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等,即现病史五项,以了解全身一般情况。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)其他疾病史和既往出血史:如过去有无某些血液病病史、严重肝肾疾病史等,注意询问有无拔牙或创伤后出血不止的既往出血史。   2)个人史、女性月经史和家族史。

  2.体格检查   (1)皮肤黏膜及其他部位出血:注意出血部位、单发或多发,是出血点、紫癜,还是瘀斑、血疱、齿龈出血、鼻出血,有无关节出血或组织血肿。   (2)全身体检:特别注意有无皮肤黏膜苍白、黄染,有苍白者,应注意苍白程度是否与出血平行;注意淋巴结、肝脾肿大;胸骨有无压痛;关节有无肿痛、畸形等。

  3.辅助检查   (1)过筛试验   1)血管异常:束臂试验(毛细血管脆性试验)。   2)血小板异常:血小板计数、血块收缩试验、束臂试验。   3)凝血异常:活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)等。   (2)确诊试验   1)血管异常。   2)血小板异常:血小板形态、血小板黏附和聚集功能、血小板相关抗体等。   3)凝血异常。   4)抗凝异常:凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、狼疮抗凝物或心磷脂抗体等测定。   5)纤溶异常:3P试验、D-二聚体测定。   相关疾病   包括再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管性凝血(DIC)、急性白血病。

  苍白乏力   苍白乏力是贫血的主要表现。   贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值,以血红蛋白浓度较为重要。   成年男性低于g/L   成年女性低于g/L   妊娠期低于g/L

  常见病因和发病机制   1.红细胞制造减少   (1)造血功能障碍即干细胞增生和分化异常   ①造血干细胞:再生障碍性贫血   ②红系祖细胞   (2)造血原料缺乏或利用障碍   ①维生素B12缺乏,叶酸缺乏:巨幼细胞贫血;   ②铁缺乏或失利用:缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。   (3)多种机制:骨髓病性贫血、慢性病性贫血。

  2.红细胞破坏过多   (1)红细胞自身异常   ①遗传性红细胞膜异常:遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症;获得性红细胞膜异常:阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH);   ②红细胞酶异常:葡糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症;   ③珠蛋白合成异常:镰状细胞贫血、地中海贫血、其他血红蛋白病。   (2)红细胞外部异常:   ①机械性:行军性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜致溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血;   ②化学、物理或微生物因素:化学毒物及药物性溶血、大面积烧伤、感染性溶血;   ③免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血;   ④单核-巨噬细胞系统破坏增多:脾功能亢进。   3.丢失过多   (1)急性失血:失血性贫血。   (2)慢性失血:缺铁性贫血。

  临床特点   主要临床表现是乏力和皮肤黏膜苍白。   ①心血管系统表现:活动后心悸、气短最为常见。部分严重者可以出现心绞痛、心力衰竭。   ②神经系统表现:头痛、头晕、耳鸣、易倦以及注意力不集中。维生素B12缺乏时可有对称性远端肢体麻木、深感觉障碍及步态不稳等症状。   ③消化系统表现:食欲减退、恶心较常见。   ④泌尿生殖系统表现。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对苍白乏力(贫血)的问诊。   2)相关鉴别问诊   ①发病年龄;   ②饮食、营养和吸收情况;   ③妊娠和授乳;   ④工作和生活环境中有无影响造血的有害物质,有无应用可诱发或加重贫血的药物等;   ⑤有无急、慢性失血;   ⑥尿的颜色:尿色发黄提示溶血性贫血,酱油色尿提示血管内溶血。   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪常规和隐血、骨髓细胞学检查和活检等。检查结果如何?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括睡眠、大便、体重变化情况等。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)其他疾病史:如过去有无全身性疾病史,特别是慢性感染性疾病、炎症性疾病。   2)月经和婚育史。   3)个人史和家族史:个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。

  2.体格检查   (1)皮肤和黏膜有无出血点、紫癜和瘀斑。   (2)黄疸。   (3)淋巴结肿大。   (4)舌和指甲   舌乳头萎缩呈镜面舌   巨幼细胞贫血   指甲变扁平或呈反甲(匙状指)   缺铁性贫血      

  (5)骨压痛和叩击痛   胸骨压痛   白血病的重要体征之一   多处骨压痛和叩击痛,特别是扁骨部位   多发性骨髓瘤   (6)脾大:溶血性贫血特别是反复发作的血管外溶血,脾会增大;巨脾伴贫血一般见于慢性粒细胞白血病。   (7)神经系统:维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血可有下肢痛觉、触觉和特别是位置觉的减退或消失,对诊断有意义。

  3.辅助检查   (1)血象   1)血细胞比容(HCT)、血红蛋白(Hb)、红细胞计数和红细胞有关参数(MCV、MCH、MCHC)测定:HCT、Hb、红细胞计数是诊断贫血的必须要做的检查。   红细胞形态和有关参数与临床贫血疾病

类型

MCV(fl)

MCH(pg)

MCHC(g.L-1)

临床贫血疾病

大细胞性贫血

>34

巨幼细胞贫血

正细胞性贫血

80~

27~34

急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血

小细胞性贫血

<80

<27

慢性病性贫血

小细胞低色素性贫血

<80

<27

缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血

  2)白细胞计数、分类和血小板计数。   3)网织红细胞计数:这是判断骨髓造血情况最有价值的指标,以绝对数更准确。   4)血涂片观察红细胞大小和形态:中心浅染常提示缺铁。   

  (2)尿液检查:尿常规异常伴贫血多提示肾性贫血,尿胆红素阴性而尿胆原强阳性提示溶血性贫血。   (3)粪常规、隐血和虫卵检查。   (4)骨髓检查:这是了解骨髓造血功能必不可少的检查方法。各种白血病引起的贫血只有靠骨髓检查才能确诊,再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血的骨髓特点对诊断有重要价值。

  (5)有关鉴别各种溶血性贫血的检查   ①抗人球蛋白试验(Coombs)阳性者—自身免疫性溶血性贫血。   ②红细胞畸形者,大量红细胞碎片,红细胞渗透性脆性增加和红细胞寿命缩短—遗传性球形细胞增多症。   ③蔗糖溶血试验及酸溶血(Ham)试验阳性—阵发性睡眠性血红蛋白尿。   ④高铁血红蛋白还原试验阳性—红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)。      5)其他有关检查:如血清铁蛋白(SF)、血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)测定用于铁代谢紊乱疾病的诊断;叶酸和维生素B12测定有助于巨幼细胞贫血诊断。   相关疾病   包括缺铁性贫血、再生障碍性贫血、肾性贫血、急性白血病、尿毒症。

  属于正细胞正色素性贫血的疾病是   A.缺铁性贫血   B.急性溶血性贫血   C.地中海贫血   D.慢性失血性贫血   E.营养性巨幼细胞性贫血

『正确答案』B

  下列血性疾病中,属于大细胞性贫血的是   A.再生障碍性贫血   B.地中海贫血   C.慢性病性贫血   D.缺铁性贫血   E.恶性贫血

『正确答案』E

  由造血干细胞损伤所致的贫血是   A.巨幼细胞贫血   B.再生障碍贫血   C.缺铁性贫血   D.溶血性贫血   E.慢性病性贫血

『正确答案』B

  进食哽噎、疼痛,吞咽困难   进食哽噎、疼痛,吞咽困难是一组常见消化系统临床症状,患者在咽下食物时有梗阻的感觉,常能指出梗阻的部位。吞咽困难往往有重要临床意义。

  常见病因、发病机制和临床特点   1.口腔、咽、喉病变   各种口腔、咽、喉感染,如口腔炎、扁桃体脓肿、咽后白喉、咽喉部结核以及肿瘤。   2.食管、胃疾病   (1)先天性疾病:新生儿或哺乳期出现吞咽困难或呕吐,应考虑先天性疾病。   (2)食管异物或意外损伤:儿童时期突然出现吞咽困难应该注意异物阻塞的可能。误服腐蚀性物质,强酸,引起食管损伤,进而造成瘢痕狭窄。   (3)食管炎   1)非特异性食管炎:与饮食、营养、口腔卫生等因素有关。   2)消化性食管炎:也称为反流性食管炎,是由于胃内酸性液体反流造成的。   (4)食管癌   》早期——进食异物感、胸骨后不适   》中晚期——进行性吞咽困难   》确诊——食管镜下行组织活检

  (5)食管良性肿瘤:以食管平滑肌瘤占多数,常为单发,肿瘤增大阻塞管腔时,可以出现吞咽困难;食管钡剂造影可见呈半圆形充盈缺损。   

  (6)食管憩室   1)咽食管憩室多为膨出型憩室,当憩室逐渐增大后可以有咽部不适感,食物进入憩室及食物滞留,使憩室进一步增大,压迫食管,进而可以引起吞咽困难。   2)食管中段多发生牵出型憩室,常是由于肺门部淋巴结炎症瘢痕性牵拉所致。当有炎症、溃疡时出现胸骨后疼痛,吞咽困难,诊断主要依靠食管钡剂造影。   

  (7)食管结核:罕见,多为继发性,增殖性病变可以形成结核瘤,进而阻塞食管,引起吞咽困难。   (8)食管裂孔疝:腹段食管及贲门、胃底经食管裂孔进入胸腔称为食管裂孔疝;腹压增高,如妊娠、腹腔肿瘤、便秘可以加重食管裂孔疝,常合并反流性食管炎。   (9)食管受压所致吞咽困难:各种纵隔肿瘤、巨大甲状腺、先天性纵隔大血管畸形、主动脉瘤。   (10)胃癌、尤其是贲门癌,经常侵犯食管下段,造成食管狭窄,出现吞咽困难。

  食管裂孔疝   

  3.神经肌肉病变或失功能   (1)神经肌肉病变   1)重症肌无力:症状常常首先表现为睁眼困难,但是也有时累及延髓支配的肌肉,患者主诉吞咽困难,夜间较为明显。   2)舌咽神经、迷走神经麻痹,可以引起吞咽困难。   3)结缔组织病:皮肌炎可引起食管蠕动缓慢甚至丧失,硬皮病可以出现食管肌层及黏膜下层被纤维组织替代,黏膜出血、溃疡、萎缩,从而造成吞咽困难。   4)全身感染:破伤风、狂犬病。   (2)神经肌肉功能失常:贲门失弛缓症(贲门痉挛)是由于吞咽时食管体部无蠕动,贲门部平滑肌不能正常舒张引起的进食困难。   表现为不同程度的吞咽不适和进食困难,与精神、情绪有较密切关系,症状时轻时重。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史:新生儿、婴儿首先考虑先天性疾病;幼儿及学龄儿童应注意异物、损伤及感染性疾病;老年人多应考虑肿瘤的危险。   诊疗经过、一般情况、既往是否有类似情况发生。   (2)问诊:进食哽噎疼痛、吞咽困难出现的时间、性质、持续时间长短、部位、伴发症状、是否有诱因、是否伴有呛咳、是否曾有呕吐、呕吐物形状、是否有黑便等。   2.体格检查   检查进食哽噎疼痛、吞咽困难的患者时要注意声音是否嘶哑;眼睑、瞳孔是否等大、等圆;浅表淋巴结是否肿大等局部体征外,还应注意全身状况,是否有消瘦、营养不良,对于判断疾病的严重程度,制订进一步治疗计划有益。   3.辅助检查   (1)食管X线稀钡双重对比造影检查:是诊断进食疼痛、吞咽困难的首选影像学方法。   (2)食管镜(病理活检——确诊)是另一个鉴别诊断进食疼痛、吞咽困难的直接、有效的重要检查手段。   (3)CT扫描检查:主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访。   相关疾病   食管癌   纵隔肿瘤   胃癌

     颈静脉怒张   正常人立位或坐位时,颈静脉不显露,平卧位时稍见充盈,但不超过锁骨上缘至下颌角连线的下2/3以内,若超过上述水平或半卧位45o时,颈静脉明显充盈、饱满则称颈静脉怒张,颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高。   

  常见病因      常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉综合征。   1.右心衰竭   (1)右心负荷过重   1)压力负荷(后负荷)过重:慢性肺源性心脏病、先天性肺动脉狭窄、艾森门格综合征、二尖瓣/主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全所致肺动脉高压、肺栓塞等。   2)容量负荷(前负荷)过重:左向右分流的先天性心脏病、三尖瓣/肺动脉瓣关闭不全等。   (2)原发性心肌损害:可导致右心受损的心肌病、心肌炎以及心肌代谢障碍性疾病。   常见病因包括限制型心肌病、缺血性心肌病、病毒性心肌炎。   2.心包疾病:由于限制右心室舒张和充盈,导致回心血流受阻、静脉压升高。   》心包积液(尤其是慢性大量心包积液)   》缩窄性心包炎   3.上腔静脉阻塞综合征:上腔静脉受压,引起上腔静脉向右心房回流受阻,导致颈静脉压力增加。   例如:上腔静脉血栓、中央型肺癌、胸骨后甲状腺肿、纵隔肿瘤等疾病可造成。   4.其他胸腔体积增加(如肺气肿)等。

  诊断思路   1.病史采集   (1)有无胸闷、胸痛、呼吸困难,突发胸痛、呼吸困难伴咯血、晕厥警惕肺栓塞。   (2)有无慢性咳嗽、咳痰,有无咯血或痰中带血。   (3)有无心慌、心悸、乏力。   (4)有无食欲缺乏、腹胀、便秘。   (5)体重有无增减。   (6)询问既往有无先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、瓣膜病、心肌病、心包疾病、结核病、长期卧床史、吸烟史。

  2.体格检查   (1)生命体征。   (2)有无端坐呼吸、Kussmaul征:Kussmaul征主要见于缩窄性心包炎。   (3)皮肤、黏膜:胸、腹壁有无静脉曲张及曲张静脉血流方向,了解有无上腔静脉阻塞。   (4)触诊有无浅表淋巴结肿大。   (5)头、颈、上肢有无充血、肿胀及睑结膜充血,前述表现伴严重头痛、头晕提示上腔静脉阻塞综合征。   (6)颈部:有无气管偏移、颈静脉搏动或甲状腺肿大。   (7)肺部:注意有无肋间隙增宽、桶状胸,双侧语音震颤有无减弱,双肺叩诊有无过清音,双肺呼吸音是否对称,有无减弱。   (8)心脏:应注意有无心前区异常隆起,心尖搏动位置及强弱,各瓣膜区是否有震颤,心界是否扩大,心率和心律是否正常,有无异常心音、附加音或病理性杂音。

  (9)腹部:观察肝颈静脉回流征,将检查者右手掌面轻贴于患者肝区,逐渐加压,持续至少10秒钟,若加压同时观察到颈静脉充盈加剧,解除加压后颈静脉充盈程度迅即减轻即为肝颈静脉回流征阳性,见于右心衰。   (10)双下肢有无水肿、是否等粗,有无腓肠肌压痛。   

  3.辅助检查   (1)心电图。   (2)胸部X线片。   (3)超声心动图:有无心包积液、心包缩窄。   (4)胸部CT、MRI可明确胸部病变情况,如有无肺气肿、肺部及纵隔肿瘤、胸骨后甲状腺肿大等。血管造影可明确各种血管病变。

     晕厥   晕厥:是由于一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态,发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。   一般为突然发作,迅速恢复,很少有后遗症。意识丧失时间若超过10~20秒,有些患者可发生抽搐。   常见病因   1.血管舒缩障碍:见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。   2.心源性晕厥:见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等,如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、心绞痛与急性心肌梗死。   3.脑源性:见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、无脉症等。

  分类与临床特点   1.反射性晕厥(通常为神经介导性晕厥)   (1)血管抑制性晕厥:多见于年轻体弱女性,发作常有明显诱因(疼痛、情绪紧张、恐惧),在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。   晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等,持续数分钟继而突然意识丧失,常伴有血压下降、脉搏微弱,持续数秒或数分钟后可自然苏醒,无后遗症。   (2)颈动脉窦性晕厥:由于颈动脉窦附近病变,如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激,致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。   常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。   (3)情境性晕厥   1)排尿性晕厥:多见于青年男性,在排尿中或排尿结束时发作,持续约1~2分钟,自行苏醒、无后遗症。   2)咳嗽性晕厥:见于患慢性肺部疾病者,剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加,静脉血回流受阻,心输出量降低、血压下降、脑缺血所致。

  2.直立性低血压晕厥   在体位骤变,主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。   (1)自主神经调节失常   (2)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥:服用某些药物,如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等。   (3)血容量不足:过度利尿、出血、腹泻、Addison病。   3.心源性晕厥   (1)心律失常性晕厥   1)窦房结功能障碍。   2)房室传导系统疾患。   3)阵发性室上性和室性心动过速。   4)遗传性心律失常。   5)植入抗心律失常器械功能障碍。   6)药物诱发的心律失常。   (2)器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥

  4.脑血管性晕厥   (1)短暂脑缺血发作(TIAs):椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时能引起晕厥。   (2)锁骨下动脉窃血综合征:锁骨下动脉窃血综合征非常少见,但在晕厥的患者中常见。   当患者因先天性和获得性因素,出现锁骨下动脉低血压引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时),结果造成脑血流减少。   椎基底动脉窃血的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍和晕厥等。两侧上肢血压不同提示存在窃血现象。   

  不同原因晕厥的临床特点   神经介导性晕厥   》无心脏疾病   》有晕厥病史   》不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后   》长时间站立或处于拥挤、闷热环境中   》伴有恶心,呕吐   》在进餐过程中或进餐后   》发生于头部旋转,颈动脉窦压迫(如肿瘤、剃须,衣领过紧)   》劳力后   直立性低血压所致的晕厥   》体位变换为直立时   》与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系   》长时间站立,尤其在拥挤、高温环境下   》存在自主神经病变或震颤性麻痹(Parkinsonism)   》劳力后   心脏性晕厥   》存在明确的器质性心脏病   》劳力中或仰卧时   》之前有心悸或伴有胸痛   》心脏猝死或离子通道病的家族史异   》常心电图   脑血管窃血综合征   》在上肢锻炼时出现   》双上肢的血压和脉搏不同

  晕厥需要与其他可引起短暂意识丧失的情况鉴别。   低血糖:是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致,表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚,甚至昏迷。   换气过度综合征:是由于情绪紧张或癔症发作时,呼吸急促、换气过度,二氧化碳排出增加,导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧,表现为头晕、乏力。

  诊断思路   1.病史采集   (1)是否有意识丧失。   (2)晕厥发生缓急、发作持续时间、发作频率。   (3)晕厥发作的诱因:询问发作时体位、活动、长时间站立;拥挤或湿热环境;恐惧;疼痛等。   (4)晕厥发作的前驱症状:如快速心律失常引起的晕厥可先有心悸。   (5)晕厥发作时的症状:晕厥发作时跌倒时的方式、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸、视物模糊、肢体抽搐。   询问晕厥发作时是否伴有抽搐,有无跌伤、尿失禁或咬破舌头。   (6)询问患病以来的一般情况,包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   (7)询问有无心脏病史、脑血管病史、代谢性异常病史(如糖尿病)。   (8)既往有无相同发作史及家族史。   (9)特殊用药史。

  2.体格检查   (1)血压:了解患者有无血流动力学变化。   (2)心率、心律和脉搏:是否存在心律失常。   (3)呼吸:呼吸增强和增快可见于过度换气综合征。   (4)神志和精神状态。   (5)皮肤有无青紫、苍白、水肿等。   (6)有无心脏杂音和血管杂音。   (7)有无神经系统异常体征。   3.辅助检查   (1)血、尿和粪常规检查。血糖、血电解质、二氧化碳结合力等检查。   (2)怀疑心脏性晕厥,包括心律失常性晕厥及器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥时,应做心脏检查。   (3)怀疑颈动脉窦性晕厥时,可行神经介导检查诱发晕厥,如颈动脉窦按摩。   (4)怀疑神经系统疾病所致晕厥者,可行神经系统疾病辅助检查。   相关疾病   包括心律失常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、短暂性脑缺血发作、颈椎病、惊恐障碍。

  心脏杂音   心脏杂音:是指除心音和额外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。   特点:持续时间较长,性质特异,可与心音分开或连续,甚至掩盖心音。   常见病因   心脏杂音可见于多种产生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心脏病如瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全、心室流出道梗阻、大血管狭窄或扩张、室间隔缺损、动脉导管未闭等。   

  临床特点   根据产生杂音的部位、有无器质性病变可区分为器质性杂音与功能性杂音;   根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音(包括无害性杂音)。   注意:生理性杂音必须符合以下条件:只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。

  生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点

鉴别要点

生理性

器质性

年龄

儿童、青少年多见

不定

部位

肺动脉瓣区和(或)心尖区

不定

性质

柔和、吹风样

粗糙、吹风样、常呈高调

持续时间

短促

较长、常为全收缩期

强度

≤2/6级

常≥3/6级

震颤

3/6级以上可伴有震颤

传导

局限

沿血流方向传导较远而广

  1.收缩期杂音   (1)二尖瓣区   ①功能性:常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。   听诊特点:呈吹风样,性质柔和,2/6级,时限较短,较局限,原因去除后,杂音消失。   ②相对性:由于左室扩张,引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音,见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等。   听诊特点:杂音呈吹风样,柔和,不向远处传导。   ③器质性:主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。   听诊特点是:杂音呈吹风样,高调,性质较粗糙,强度常在3/6级以上,持续时间长,占据整个收缩期,可遮盖第一心音,常向左腋下传导,吸气时减弱,呼气时加强,左侧卧位时更明显。

  (2)三尖瓣区   ①相对性:多见。大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。   听诊特点与二尖瓣关闭不全相似。   ②器质性:三尖瓣器质性关闭不全极少见,杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。   (3)主动脉瓣区   ①器质性:多见。主要见于主动脉瓣狭窄。   听诊特点:杂音为喷射性、吹风样,与第一心音之间有间隔,不掩盖第一心音,性质粗糙,常伴有震颤,杂音顺血流方向向颈部传导,伴A2减弱。   ②相对性:主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。   听诊特点是杂音较柔和,一般无震颤,杂音常可沿胸骨右缘向下传导,常有A2亢进。

  (4)肺动脉瓣区   ①功能性:多见,尤以健康儿童或青少年常见。   听诊特点:为柔和、吹风样杂音,音调低,不向远处传导,常为2/6级以下,卧位时明显,坐位时减轻或消失。   ②相对性:在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时,引起肺动脉高压,肺动脉扩张,出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同。   ③器质性:见于先天性肺动脉瓣狭窄。   杂音呈喷射性,响亮而粗糙,强度为3/6级或3/6级以上,常伴有震颤,P2常减弱并有S2分裂,向上下肋间、左上胸及背部传导。   (5)其他部位   室间隔缺损时,可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音,强度3/6级以上,常伴有震颤,向心前区传导。室间隔穿孔时,杂音突然出现,听诊特点与室间隔缺损大致相同,且常伴有奔马律。

  2.舒张期杂音   (1)二尖瓣区   ①器质性:主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。   听诊特点是:杂音最响部位在心尖区,时期为舒张中晚期,性质为隆隆样,先递减后递增,音调较低,较局限,不向远处传导,常伴有震颤及S1增强,杂音前可有开瓣音。   ②相对性:主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄,杂音称为AustinFlint杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。

  二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

鉴别要点

器质性

相对性

杂音特点

粗糙,递增型舒张中、晚期杂音,常伴震颤

柔和,递减型舒张中、晚期杂音,无震颤

拍击性S1

常有

开瓣音

可有

心房颤动

常有

常无

X线心影

呈二尖瓣型,右室、左房增大

呈主动脉型、左室增大

  (2)三尖瓣区:舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间,亦为隆隆样,吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄。   (3)主动脉瓣区:主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。   听诊特点:呈递减型,舒张早期即出现,性质为叹气样。   (4)肺动脉瓣区:多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全,产生舒张期杂音。   听诊特点是:杂音呈递减型,性质为吹风样或叹气样,此杂音称为GmhamSteel杂音。   常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。   3.连续性杂音      杂音性质粗糙、响亮而嘈杂,类似旧式机器转动时的噪声,故又称机器样杂音或Gibson杂音。   杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间,向上胸部和肩胛间区传导;常伴有震颤。   常见于动脉导管未闭。

  总结   心脏瓣膜疾病   》二尖瓣狭窄:心尖区舒张期隆隆样杂音   》二尖瓣关闭不全:心尖区收缩期吹风样杂音   》主动脉瓣狭窄:主动脉瓣区收缩期喷射性杂音   》主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣区舒张期叹气样杂音   先天性心脏病   》房间隔缺损:胸骨左缘2~3肋间可闻及喷射性收缩期杂音,固定分裂;   》室间隔缺损:胸骨左缘3~4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音;   》动脉导管未闭:胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音,周围血管征、差异性紫绀;   》法洛四联症:胸骨左缘第2~4肋间喷射性收缩期杂音、蹲踞现象。

  诊断思路   1.病史采集   (1)询问杂音发现的时间。   (2)杂音的变化。   (3)有无胸部外伤史:如胸部外伤后出现的杂音提示瓣膜或腱索撕裂。   (4)有无发热,心脏杂音伴发热要警惕风湿热和感染性心内膜炎。   (5)有无心绞痛、急性心肌梗死。冠心病患者乳头肌功能不全/断裂或室间隔穿孔可出现杂音。   (6)有无甲亢症状或甲亢病史。   (7)有无高血压、心肌病病史。   (8)是否曾行人工瓣膜置换术。   (9)患病以来的一般情况。

  2.体格检查   (1)皮肤、黏膜有无发绀、苍白、瘀点、结节等。有无杵状指。   (2)面容:二尖瓣狭窄患者可出现二尖瓣面容(颧红唇绀)。   (3)有无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动。   (4)甲状腺有无肿大和血管杂音。   (5)心脏体征:心脏查体时尤其应注意是否有心前区异常隆起;心脏各瓣膜区是否有震颤;心界是否增大;听诊心音、附加音和心脏杂音。   (6)肺部啰音。   (7)肝颈静脉回流征。   (8)周围血管征。   3.辅助检查   (1)心电图。   (2)胸部X线片。   (3)超声心动图。   心导管检查、血管造影和冠状动脉造影可明确各种先天性心脏病和血管病变。   相关疾病      包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肥厚型心肌病、感染性心内膜炎、先天性心脏病、急性心肌梗死。

     心悸   心悸:是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。   心悸时,心率可快、可慢,也可有心律失常,心率和心律正常者亦可有心悸。   

  常见病因      在病理情况下,凡能引起心脏搏动增强、心输出量增加、心律失常的心脏内或心脏外因素均可引起心悸。   临床特点   1.心脏搏动增强      生理性   

  病理性   (1)心室肥大:高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大,心脏收缩力增强。   动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多,增加心脏的负荷量,导致心室肥大,也可引起心悸。   (2)其他引起心脏搏动增强的疾病   01甲状腺功能亢进症   02贫血   03发热   04低血糖症、嗜铬细胞瘤

  2.心律失常   (1)心动过速:窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。   (2)心动过缓:高度房室传导阻滞(二、三度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征。   (3)其他心律失常:期前收缩、心房扑动或颤动等。   3.心脏神经症   由自主神经功能紊乱所引起,心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。   临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现,且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。

  诊断思路   1.病史采集   (1)发作诱因:询问体力活动后或休息时发作。   了解患者有无嗜好浓茶、咖啡、多度吸烟和饮酒史。有无服药史,如阿托品、β受体拮抗剂等。   (2)发作时间、频率和病程:了解患者心悸发作是阵发性还是持续性,发作和终止是突然的还是渐缓的以及病程的长短。   如心悸呈突发突止,多与心律失常有关。   (3)伴随症状   1)伴心前区痛:冠心病、心肌炎、心包炎。   2)伴发热。   3)伴晕厥或抽搐:见于高度房室传导阻滞、心室颤动。   4)伴贫血。   5)伴呼吸困难。   6)伴消瘦及出汗:见于甲状腺功能亢进症。   7)伴失眠、头晕和乏力等神经衰弱症状。   8)患病以来的一般情况。   (4)既往病史

  2.体格检查   (1)生命体征   (2)面容和眼征:二尖瓣面容、突眼等。   (3)口唇和球结膜:有无苍白或发绀。   (4)颈部:有无颈静脉怒张或颈动脉搏动增强,检查甲状腺大小、有无震颤和血管杂音。   (5)心脏体征:有无心界扩大,心率和心律是否正常,有无病理性杂音。   (6)周围血管征:主动脉瓣关闭不全患者常有周围血管征,如水肿脉、毛细血管搏动征、枪击音等。   3.辅助检查   (1)常规检查   ①查血常规:判断有无贫血、感染;   ②血电解质及血糖:是否存在电解质紊乱和低血糖;   ③心电图、动态心电图,必要时做心脏电生理检查以确定心悸是否系心律失常所致;   ④超声心动图,了解心脏结构改变。   (2)特殊检查   ①怀疑甲状腺功能亢进症者检查血T3、T4、TSH以及甲状腺吸碘率等;   ②怀疑嗜铬细胞瘤者检查尿VMA、血中儿茶酚胺、肾和肾上腺超声、CT;   ③怀疑贫血者除化验血常规之外,必要时查骨髓穿刺。   相关疾病      包括心律失常、消化道大出血、甲状腺功能亢进症、低血糖症、休克、惊恐障碍。

  异常阴道流血   异常阴道流血是除正常月经外,来自生殖道任何部位的异常出血的统称。   出血可来自外阴(处女膜、阴道前庭)、阴道、宫颈、子宫、输卵管等处,绝大多数来自子宫。   

  常见病因及发病机制      1.卵巢内分泌功能失调:包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血,以及排卵期出血。   2.病理性妊娠:常见于各种流产、异位妊娠、胎盘异常以及产后出血等。   3.内生殖器炎症:如阴道炎、宫颈糜烂和子宫内膜炎等。   4.生殖器肿瘤:子宫肌瘤是引起阴道流血的最常见良性肿瘤。其他多为恶性肿瘤,如宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、妊娠滋养细胞肿瘤等;具有雌激素分泌功能的卵巢肿瘤也可引起阴道流血。   5.损伤和异物   6.外源性性激素:使用雌、孕激素不当或不规则服药,以及口服避孕药中雌激素剂量过低或漏服,均可引起阴道流血。   7.全身性疾病:引起凝血机制障碍的全身性疾病,如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等,可表现为不规则或大量阴道流血。

  分类及临床特点   1.有规律周期的阴道流血    (1)经量增多:表现为月经周期正常,但经量多或伴经期延长。多见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫内节育器或功能失调性子宫出血等,也见于凝血机制障碍所致出血。      (2)月经间期出血:又称排卵期出血。发生在下次月经来潮前14~15日,系月经间期卵泡破裂,雌激素水平暂时下降不能维持子宫内膜所致。出血量少于月经血量,常历时3~4日,偶可伴下腹部疼痛或不适。   (3)经前或经后点滴出血:月经来潮前后数日持续少量阴道流血,常淋漓不尽。见于排卵性功能失调性子宫出血、宫内节育器副反应,也见于子宫内膜异位症。

  2.不规律阴道流血:多见于无排卵性功能失调性子宫出血,也见于子宫内膜癌等。   3.接触性出血   于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血,量多少不定,色鲜红。常见于宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈息肉、早期宫颈癌或黏膜下子宫肌瘤。   4.停经后阴道流血:若患者为育龄妇女,首先考虑与妊娠相关的疾病,如流产、异位妊娠或妊娠滋养细胞疾病、前置胎盘、胎盘早剥等,若患者为青春期无性生活史或绝经过渡期妇女,且不伴有其他症状,应考虑无排卵性功能失调性子宫出血,绝经过渡期患者还应排除生殖道恶性肿瘤。   5.阴道出血伴白带增多:多见于晚期宫颈癌、子宫内膜癌、黏膜下肌瘤伴感染、宫颈息肉等。   6.绝经后阴道流血:首先应考虑子宫内膜癌,也可见于老年性阴道炎、宫颈息肉、子宫内膜炎或其他生殖道恶性肿瘤等。   7.外伤后阴道流血:常见于骑跨伤后,流血量可多可少,伴外阴部疼痛。性交致阴道裂伤也可引起阴道流血。   8.间歇性阴道血性排液:应警惕输卵管癌的可能。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)应详细询问阴道出血的形式   2)相关鉴别的问诊   ①发病年龄:青春期多为无排卵功血,育龄妇女若有停经史,考虑与妊娠相关的疾病。绝经后妇女应首先排除妇科肿瘤。   ②阴道流血与全身疾病   ③出血用药史   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊过,做过哪些检查,如超声、诊断性刮宫等,结果如何。   ②治疗和用药情况:用何种方法或药物治疗,效果如何。   4)患病以来的一般状况的问诊:饮食、睡眠和大、小便情况及体重的变化等,以了解全身状况。   (2)相关既往及其他病史的问诊   1)其他疾病史和既往出血史:如过去有无某些血液病史,有无异常阴道流血史,及其诊治经过,是否痊愈。有无肝肾疾病史等。   2)个人史、月经史和家族史:个人注意询问既往月经史,是否避孕及方式,家族中有无类似患者,有无妇科肿瘤如子宫内膜癌,宫颈癌等。

  2.体格检查   (1)注意皮肤黏膜有无紫癜、出血点、瘀斑,有无蜘蛛痣等。   (2)全身检查:检查生命征,注意是否与阴道出血的程度成正比,注意肝、脾、淋巴结有无肿大。   (3)妇科检查:注意外阴、阴道及宫颈情况,判断出血来源,消毒后行双合诊或三合诊检查子宫大小、硬度,有无包块及举痛,宫旁有无包块及压痛等。   3.辅助检查   (1)血常规、凝血功能、肝功检查。   (2)妊娠试验:通过对hCG的检查,协助诊断早孕及与妊娠相关的疾病,如异位妊娠、滋养细胞疾病等。   (3)宫颈细胞学检查:用于筛检宫颈癌及癌前病变。   (4)宫颈活组织检查:可在阴道镜检查的指示下行定位活检。若已有可见病变,可直接行活检。活检为高级别宫颈病变,不能排除浸润癌时,需行宫颈锥形切除术。   (5)诊断性刮宫。   (6)超声检查。   (7)影像学检查:包括CT、MRI等,对盆腔内癌肿的诊断及判断其扩散情况有一定价值。   (8)宫腔镜、腹腔镜检查:宫腔镜检查对子宫内膜增生、息肉、黏膜下肌瘤及早期子宫内   膜癌有诊断价值。   腹腔镜检查对诊断困难的盆腔炎症、肿瘤、子宫内膜异位症等的诊断有帮助,可同时行治疗。

  异常阴道流血的诊断流程   月经过多或过频、经期延长   》子宫肌瘤   》子宫腺肌病   》排卵性月经失调   停经史   》流产:先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产   》异位妊娠   》胎盘早剥   》前置胎盘   》葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌

  接触性出血   ——宫颈癌   绝经后阴道出血   ——子宫内膜癌   周期不规则的阴道出血   青春期——无排卵性功血   相关疾病      包括前置胎盘、胎盘早剥、流产、功能失调性子宫出血。

  少尿、无尿与多尿   少尿、无尿   少尿:尿量小于ml/d。   无尿:尿量小于ml/d。   尿量少于ml/d,代谢产生的废物则不能完全从肾脏排出,因此,少尿即意味着肾衰竭。

  常见病因      》肾前性:肾脏血流灌注不良   》肾性   》肾后性:梗阻、结石、肿瘤   肾前性少尿、无尿的主要病因   1.有效循环血容量不足   》出血:外伤、外科手术、消化道出血   》经胃肠道液体丢失:呕吐、胃肠引流、腹泻   》经肾液体丢失:利尿剂(包括甘露醇)、尿崩症、肾上腺皮质功能不全   》经皮肤、黏膜液体丢失:烧伤、高温   》血管内容量相对不足:低白蛋白血症、挤压综合征

  2.心脏搏出量不足   》心脏病:急性心肌梗死、瓣膜病、心脏压塞   》肺循环异常:肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气   》血管过度扩张:败血症、休克、急性过敏、麻醉、扩血管药物过量   3.肾动脉收缩   去甲肾上腺素、麦角胺、肝肾综合征、高钙血症   4.肾单位血流调节能力下降   》在肾血流不足的背景下使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)   》在肾血流不足的背景下使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或COX-2抑制剂

  肾性少尿、无尿的主要病因   1.肾脏大血管病变(双侧或孤立肾一侧病变导致ARF)   》肾动脉:血栓、栓塞   》肾静脉:血栓、受压   2.肾小球疾病或微血管病变   》急进性肾小球肾炎、重症狼疮性肾炎、重症急性肾小球肾炎   》血管内皮损伤:妊高征、造影剂肾损害   》血栓性微血管病:恶性高血压、溶血尿毒综合征(HUS)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、硬皮病肾脏危象、HELLP综合征   》胆固醇结晶栓塞   3.肾小管、肾间质疾病   急性肾小管坏死(严重缺血、毒素导致)   急性间质性肾炎(过敏性、感染性)   管型肾病   4.终末期肾脏病   5.其他:肾皮质坏死

  肾后性少尿、无尿的主要病因   1.输尿管病变(双侧或孤立肾一侧病变导致ARF)   》管腔内病变:结石、血块堵塞   》管壁病变:肿瘤、瘢痕   》管壁外病变压迫:肿瘤、腹膜后纤维化   2.膀胱颈病变   肿瘤、结石、血块堵塞、前列腺病变   3.尿道病变:结石

  临床特点   1.肾前性少尿、无尿的临床特点      ①患者有引起肾脏灌注不良的疾病或诱因;   ②尿常规大致正常;   ③肾小管功能良好,尿浓缩功能正常,一般不会出现完全无尿;   ④血尿素(mg/dl):血肌酐(mg/dl)≥20∶1;   ⑤在及时纠正原发病后,肾功能迅速恢复正常(一般1~2天内)。   2.肾性少尿、无尿的临床特点      ①大部分患者具有肾脏病的病史和体征;   ②尿常规异常:蛋白尿、血尿、管型尿;   ③肾小管功能异常,包括浓缩功能;   ④与肾前性比较,治疗相对困难,部分患者肾功能虽可恢复,但恢复较慢(1周~数月);   ⑤完全无尿罕见,仅见于广泛肾皮质坏死和极个别的急进性肾小球肾炎患者。   3.肾后性少尿、无尿的临床特点      ①典型表现为突然完全无尿,可反复发作(这一条的提示价值最高);   ②有尿排出者,尿常规可有血尿(非肾小球源性)、白细胞尿,但不会出现大量蛋白尿。   ③有尿路梗阻的形态学改变。   ④急性梗阻解除后,多数患者于两周左右肾功能恢复正常。

  诊断思路   1.现病史   (1)针对少尿、无尿的问诊   1)有无诱因,排尿的频度,是否排尿困难,尿量。   2)尿的颜色,有无血尿、脓尿,有无尿频、尿急、尿痛,有无下腹憋胀感。   3)是否伴发热、盗汗,有无水肿,是否口渴,有无结缔组织病表现。   (2)诊疗经过问诊   1)医院就诊,做过哪些检查。   2)治疗及病情变化。   (3)一般情况问诊:饮食、睡眠、大便和体重变化。   2.相关的既往及其他病史的问诊   (1)既往有无心脏病、结核病、高血压、溃疡病、肾炎、尿路结石、肿瘤病史,是否接受收缩血管药物、ACEI、NSAID治疗;外伤手术史。   (2)职业、毒物接触史。   (3)婚育史,有无流产及妇科疾病。

  多尿   多尿:每日尿量大于2ml。   尿崩:每日尿量大于0ml。   常见病因   1.溶质利尿:电解质利尿(呋塞米)、非电解质利尿(糖尿病、甘露醇)、混合性溶质利尿   2.水利尿:肾性尿崩症、中枢性尿崩症、妊娠期尿崩症、饮水过多   3.混合性利尿

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对多尿的问诊   A.有无诱因,排尿的频度、尿量,饮水量,夜尿量与日尿量的差别,每日尿量波动情况。   B.尿的颜色,有无血尿,有无尿急、尿痛。   C.是否口渴、喜饮凉水、喜食流食;有无头晕、心慌等脱水表现。   D.有无复视、视野缺损、视物模糊;有无听力障碍;有无泌乳、停经。   2)诊疗经过问诊   A.医院就诊,做过哪些检查,如:血常规、尿常规、血/尿渗透压、血/尿生化、尿路B超、颅脑及垂体的CT、MRI。   B.治疗及病情变化   C.一般情况问诊:饮食、睡眠、大便和体重变化。   (2)相关的既往及其他病史的问诊   1)既往有无结核病、肾脏病、尿路结石、肿瘤、中枢神经系统疾病及精神疾病史,是否接受利尿剂、造影剂、碳酸锂、两性霉素B等药物治疗;外伤手术史。   2)职业、毒物接触史。   3)婚育史,是否正在妊娠,月经是否规律,有无流产史及妇科疾病。   4)有无遗传疾病家族史。

  2.体格检查   3.辅助检查   (1)血、尿常规,血、尿渗透压。   (2)血生化全套(包括肝、肾功能和血糖、血白蛋白、血脂及心肌酶、电解质)。   (3)尿路B超。   (4)颅脑及垂体的CT、MRI。   相关疾病   包括急性肾衰竭、中枢性尿崩症、心力衰竭、糖尿病。

     尿频、尿急、尿痛   尿频(每日排尿>8次)、尿急(一旦有尿意需即刻排尿)、尿痛称为尿路刺激征。   见于尿路感染、尿道综合征、输尿管结石、膀胱肿瘤、间质性膀胱炎及出血性膀胱炎(环磷酰胺)等情况。   常见病因及临床特点   1.尿路感染:常有白细胞尿,尿中可以找到致病微生物(培养、显微镜检查)。   2.尿道综合征:排除了器质性疾病所致的尿路刺激征后,可考虑诊断此病,多与心理因素有关。   3.输尿管结石(特别是输尿管膀胱壁段结石)。   4.膀胱肿瘤:血尿常较突出。   5.间质性膀胱炎:可以见于结缔组织疾病,较常见于系统性红斑狼疮(SLE)。   6.出血性膀胱炎:常见于使用环磷酰胺的患者。

  诊断思路   1.现病史   (1)针对尿路刺激征的问诊   1)排尿的频率、每次的尿量,有无排尿困难,有无尿不尽感。   2)有无诱因。   3)尿的颜色,有无血尿、脓尿。   4)是否伴发热、盗汗,有无水肿、多尿,有无结缔组织病表现。   (2)诊疗经过问诊   1)医院就诊,做过哪些检查,如:血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、膀胱镜等。   2)治疗及病情变化。   (3)一般情况问诊:饮食、睡眠、大便和体重变化。   2.相关的既往及其他病史的问诊   (1)既往有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史;外伤手术史。   (2)职业、毒物接触史、性病及冶游史。   (3)婚育史,有无流产及妇科疾病。   相关疾病      包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎。

     血尿   血尿:是泌尿系统疾病中最常见的一种症状。   镜下血尿:新鲜离心尿沉渣红细胞数在3个/高倍视野。   肉眼血尿:若尿液中含血量>1ml/0ml,则尿液呈红色或呈洗肉水色。   常见病因、发病机制和临床特点   1.泌尿外科疾病   (1)泌尿系统肿瘤:血尿多为无痛性间歇性肉眼血尿。   ①肾肿瘤   ②膀胱肿瘤   ③输尿管肿瘤   ④前列腺增生和前列腺癌   ⑤尿道肿瘤

  (2)泌尿系统结核   》慢性尿频、尿急、尿痛   》终末血尿   》脓尿   》尿沉渣涂片可能查到抗酸杆菌   (3)泌尿系统感染   ①急性肾盂肾炎   ②糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳头坏死,肾乳头脱落出血明显,甚至发生梗阻加重感染症状;   ③女性膀胱三角区尿道炎   ④男性出现膀胱刺激症状及发热:急性前列腺炎   ⑤尿道口红肿:有血性脓液流出应考虑淋病

  (4)尿石症   ①肾盏结石:尿中有时可见红、白细胞;   ②肾盂结石:常有腰部隐痛或绞痛发作,运动和颠簸后血尿加重;   ③输尿管结石:常发生绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿;   ④膀胱结石:常见于男性小儿或老人,常有排尿困难或排尿中断。   (5)泌尿系统损伤:以肾损伤、尿道损伤为多见。   (6)丝虫病   (7)运动性血尿:军事训练、剧烈运动、拳击运动员、田径运动员。   (8)肾下垂   (9)肾血管异常

  2.泌尿内科疾病   (1)急性肾炎综合征:有镜下血尿以至肉眼血尿。相差显微镜下有畸形红细胞。   (2)特发性肾脏血尿综合征:IgA肾病。   (3)遗传性肾炎:小儿发生血尿,常伴有耳聋。   (4)急性非感染性肾小管间质性肾炎   (5)肾病综合征   3.全身疾病   (1)血液病   (2)心血管疾病   (3)传染病   (4)结缔组织疾病   4.尿路邻近器官疾病:急性阑尾炎、结肠炎、输卵管炎、盆腔炎、盆腔肿瘤等也可以偶尔发生血尿。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)确定为真性血尿:有无食物、药物、损伤、阴道或直肠出血污染等因素导致的假性血尿。   2)针对血尿颜色、尿中含血量、血凝块以及血尿和排尿的关系问诊。   》初期血尿——前尿道疾病;   》终末血尿——后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变;   》全程血尿——膀胱颈部以上尿路病变。   

  3)相关鉴别冋诊   》年龄   》性别   》诱因   》是否合并其他部位出血   4)诊疗经过问诊   医院就诊,做过哪些检查?检查结果如何?   治疗和用药情况,疗效如何?   5)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便和体重变化情况,以了解全身一般状况。   (2)相关既往病史及其他病史的问诊   1)其他疾病史和既往血尿史:如过去有无结核、泌尿系结石、肾炎等病史。   2)个人史和家族史:个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况有无出血倾向及过敏史。

  2.体格检查   3.辅助检查   (1)取新鲜尿液做常规检查:比重、蛋白、管型、脓细胞、白细胞、晶体、坏死组织、乳糜凝块。   (2)尿三杯试验:用来区别血尿来源部位。   (3)尿沉渣涂片检查:检查病原菌、滴虫、抗酸染色找结核杆菌。   (4)尿培养:确定非特异性感染。   (5)尿细胞学检查   (6)X线检查   (7)超声、CT和磁共振检查   (8)膀胱尿道镜或输尿管镜检查:活检。   (9)血液学检查:怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。   相关疾病    包括肾结石、肾结核、膀胱癌、肾损伤、尿道损伤、肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。

  甲状腺肿大   甲状腺是重要的内分泌器官,成人约重25~30g;位于颈前,甲状软骨下方,分左右叶及峡部。   

  主要功能是利用碘合成、贮存和分泌甲状腺激素:T4,占90%;T3,占10%,受促甲状腺素(TSH)反馈机制调节和外部环境的影响;   维持人体内脂肪、糖类、蛋白质等物质分解代谢和人的正常生长、发育。   

  》生理性:青春期、妊娠   》甲状腺功能亢进症(甲亢):血T3、T4浓度增高   》甲状腺功能减退(甲减):血T3、T4浓度降低   》单纯性甲状腺肿:血T3、T4浓度正常   》亚急性甲状腺炎:弥漫性肿大+疼痛

  常见病因、发病机制和临床特点   1.碘代谢障碍   当食品中缺碘、饮水中碘含量低于5μg/L时则易有碘缺乏病,某区域的甲状腺肿(甲肿)发病率较高时则为地方性或称流行性甲状腺肿。儿童、青少年易致痴呆或“克汀病”。   食碘过量亦可引起甲状腺肿大、甲状腺炎、甲亢、甲状腺癌等变化。   2.先天性因素   多为散发性。   甲状腺髓样癌及其相关的多发性内分泌瘤Ⅱ型和Ⅲ型有家族性发病,与先天性遗传密切相关。

  3.免疫因素   甲状腺自身免疫病有甲状腺功能亢进症(Graves病)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病),是甲状腺肿大的常见原因,具有一定的遗传倾向。   4.环境因素   地区性饮食与饮水中缺碘可引起地方性甲状腺肿、克汀病流行,迫使国家对食盐中加碘进行预防。   部分甲状腺癌可能与青少年时期颈部受到放射线意外照射或治疗有关。   5.垂体病变   垂体瘤有的可能分泌过多TSH可引起甲状腺肿大与功能亢进。   6.基因因素:基因突变主要发生在甲状腺癌。   7.感染因素:甲状腺肿大可由某种感染性炎症引起。亚急性甲状腺炎可能由病毒感染所致,表现为甲状腺肿大可为弥漫性与结节性,伴有局部疼痛与触痛。

  诊断思路   1.采集病史   (1)现病史   》亚急性甲状腺炎:胀大+疼痛;   》甲亢:心悸、乏力、多汗、颤抖、食量增大等表现;   》甲减:疲劳、畏寒、水肿等症状;   》恶变:结节在数周或数月内进行性肿大或新近发现伴发颈部压迫症状,如声音嘶哑、吞咽或呼吸困难。   (2)个人史:应了解有否地区性流行病史、缺碘的情况与受放射线影响。过去甲状腺疾病诊治情况等,可提供有益的诊断线索。   (3)家族史:对患者的家族史应充分了解,如Graves病、桥本病、甲状腺髓样癌,地方性甲状腺肿等多可有家庭成员中类似发病的情况。

  2.体格检查   (1)一般检查   1)脉搏、心脏:甲亢时心率会增快,常在次/分以上,与甲亢程度相关;甲亢时心脏常有房颤。   2)体型:注意发育情况。   3)眼征:25%~50%的Graves病患者可发生单纯性突眼和(或)浸润性突眼。单纯性突眼为轻度眼球突出,突眼度不超过18mm。浸润性突眼为重度眼球突出,突眼度超过18mm,有眼部异物感、畏光、眼痛、眼球闭合不全、角膜外露等。

  (2)专科检查   1)弥漫性肿大   Ⅰ度:外观无肿大,但触诊可触及甲状腺者;   Ⅱ度:即能看到又能触及,但甲状腺未超过胸锁乳突肌者;   Ⅲ度:甲状腺明显肿大,畸形,超过胸锁乳突肌外缘者,可并发压迫症状。   2)结节性肿大   单发结节者为甲状腺一侧叶肿大,界限明显,质地较硬,十分坚硬常为癌肿、囊肿或钙化。   多发结节者,双侧腺叶内可触及多个大小不一的结节,Ⅱ度以上者见甲状腺外形不规则,多为结节性甲肿。   3)异位甲状腺,少见。   4)颈淋巴结:颈淋巴结分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区,除了炎症反应性增生可触及外,主要是甲状腺癌尤其是乳头状癌可发生转移而肿大被触及。

  3.甲状腺功能检查   (1)血清甲状腺激素:能反映甲状腺功能状态的主要是血清TT4、TT3、FT4、FT3,是常用指标。   (2)血清促甲状腺激素:TSH亦为常规测定项目。   (3)血清自身抗体   ①TSH受体、刺激抗体(TSAb),对诊断Graves病有帮助;   ②甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb),明显增高时为桥本病可能性大。   (4)I摄取率。   (5)降钙素测定:对诊断甲状腺髓样癌有定性意义。   (6)T3抑制试验:甲亢者常不能被抑制。   (7)其他:基础代谢率测定、促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验、血清反T3(rT3)测定、过氧酸钾排泄试验等少数情况需用。

  4.影像学检查   (1)B型超声:是目前临床上甲状腺影像检查首选方法。   (2)ECT检查   ①热结节——见于腺瘤;   ②温结节——见于结甲、腺瘤;   ③冷结节——见于甲状腺囊肿或恶性肿瘤。   (3)CT与MRI检查。   5.定性检查   (1)术前细针穿刺细胞学检查(FNA):对诊断桥本病与甲状腺肿瘤良恶性甚为可靠。   (2)术中冰冻切片:目的证明病变性质、肿瘤切除量是否够,是否需要再取材,供术时参考。   (3)术后石蜡切片:甲状腺疾病最后诊断仍根据石蜡切片组织细胞学检查结果。   相关疾病   包括甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤。

  肝大   正常成人一般在右锁骨中线第5至第6肋间隙,肝脏下界在肋弓下和剑突下通常不能触及,但腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在深吸气时在肋弓下触及,在1cm以内,在剑突下3cm以内。   弥漫性肝肿大多见于病毒性肝炎、脂肪肝、肝淤血、白血病;局限性肿大见于肝肿瘤、肝囊肿和肝脓肿。   常见病因与发病机制   1.感染:以肝炎病毒感染、肝脓肿引起的肝大最为常见。   2.肝硬化:早期可有肝大,失代偿期的肝脏可大、可小。   3.中毒性或药物性肝炎。   4.淤血性肝大:见于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞等。   5.肿瘤与肝囊肿:最常见于原发性肝癌,也可见于继发性肝癌、肝囊肿。

  常见疾病的临床特点   1.病毒性肝炎   急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见的原因。   临床特点:常有倦怠、食欲缺乏、肝区痛等症状;体检肝大、有触痛,伴有或不伴有皮肤黏膜黄染;血生化检查ALT、AST升高;病毒标志物检查可阳性。

  2.肝硬化   常有慢性肝损害病史;   体检肝大、质地硬、表面不光滑,可伴有脾大、腹水、侧支循环建立;血生化检查转氨酶活性可增加,A/G倒置,凝血功能障碍;   上消化道X线检查可发现食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,胃底静脉呈菊花样充盈缺损;肝活组织检查见到假小叶形成。   

  3.原发性肝癌   多发生于肝硬化基础之上;   临床表现:右季肋区疼痛、进行性肝肿大和消瘦,肝脏质地硬、表面呈结节状;大多数患者血清甲胎蛋白升高;B型超声、CT等影像学检查有助于诊断。   4.继发性肝癌   其原发灶多在胃肠道和生殖系统。   肝大明显而症状和肝功能损害的实验室指标改变并不突出。   5.肝脓肿   临床表现为肝区疼痛、叩痛明显;X线检查常提示膈肌抬高、活动受限。   6.淤血性肝大   充血性心力衰竭、心包炎、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞患者,肝脏可因淤血而肿大。   临床特点:心源性肝大常伴有颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征。   7.白血病   可因肿瘤细胞浸润或继发性感染而引起肝大。   临床特点:常有发热、贫血、皮肤黏膜出血等表现,可伴有淋巴结和脾大;大多数患者末梢血白细胞及幼稚细胞数量增多,骨髓有核细胞显著增生,并可有细胞组织化学改变。

  诊断思路   1.病史采集   (1)相关病史询问。   (2)诊疗过程问诊:医院就诊,做过哪些检查?结果如何?是否接受过任何治疗、具体治疗措施?疗效如何?   (3)发病以来的一般情况问诊,如饮食、小便、大便、睡眠情况,体重有无明显变化等。   (4)既往史。   (5)个人史和家族病及遗传病史。   2.体格检查   (1)除一般检查外,对肝大患者特别注意皮肤及黏膜的状况,对疑患肝肿瘤和血液疾病者注意淋巴结检查。   (2)头颈部及其器官检查。   (3)胸部及心检查。   (4)腹部查体:腹部形态及是否对称,有无腹壁静脉曲张、应检查并记录肝上界和下界超过正常的范围。

  3.辅助检查   (1)血液学检测:包括红细胞和血红蛋白测定。   (2)肝功能检测:包括转氨酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素代谢、出血和止血指标(如纤维蛋白酶原等)、血脂、Ⅲ型胶原氨基末端肽。   (3)免疫学检查:IgG升高可见于自身免疫性肝病、淋巴瘤等;ANA阳性可麻痹于自身免疫性肝病等。   (4)病毒性肝炎标志物检测。   (5)骨髓细胞学检查:包括骨髓增生程度,有无异常细胞及巨核的数量、成熟度等。   (6)肿瘤标志物检测:原发性肝癌患者血清AFP增高。CEA明显升高见于结肠癌,此时若肝大,则提示有肝转移。   (7)腹部B超:是目前最常用、首选的检查方法。

  (8)CT:是临床常选检查方法。对于肝肿瘤、肝脓肿、肝血管瘤、肝内胆管扩张和囊肿等是重要检查方法。   (9)磁共振:主要用于肝内占位病变的诊断。   (10)同位素扫描:用于肝血管瘤和肝肿瘤的诊断。   (11)选择性血管造影:对肝肿瘤和血管瘤的诊断和手术方案的设计有一定参考价值。   (12)肝穿刺活体组织检查:适应证为原因不明性肝大的定性诊断。   (13)内镜检查:主要用于肝硬化后门静脉高压症诊断中。   (14)淋巴结活检:主要用于血液系统疾病和肝肿瘤引起的肝肿大患者。   (15)胸部X线片:主要可以了解膈肌上升的状况和有无胸腔积液、心界的大小等。   (16)心电图和超声心动图检查:起声心动图检查能够更准确地提供心脏结构及状态等信息,还可对心功能进行评估。   相关疾病   包括病毒性肝炎、肝癌、肝脓肿、右心衰竭。

  脾大   正常大小的脾脏在肋缘下不能触及,正常脾脏浊音界在左侧腋中线第9~11肋间。   临床上常将脾大分为轻、中、高三度:   轻度肿大:脾缘不超过肋下2cm;   中度肿大:超过2cm,但在脐水平线以上;   高度肿大:超过脐水平线或前正中线,即巨脾。   

  常见病因   1.感染   (1)急性感染   ①病毒感染:见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染;   ②细菌性感染:见于败血症、伤寒、副伤寒、急性粟粒性结核、脾脓肿;   ③螺旋体感染:回归热、钩端螺旋体病。   (2)亚急性和慢性感染:见于亚急性感染性心内膜炎、结核病、布氏杆菌病、血吸虫病、黑热病、疟疾等。   2.自身免疫病:系统性红斑狼疮、类风湿关节炎   3.血液病   (1)溶血性贫血:见于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、血红蛋白病等。   (2)骨髓增生性疾病(MPD):慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。   (3)恶性血液病:见于急性白血病、慢性白血病、毛细胞白血病、淋巴瘤等。   4.类脂沉积病   5.淤血   (1)肝硬化   (2)门静脉阻塞   (3)脾静脉阻塞   (4)肝静脉阻塞   6.脾肿瘤与囊肿

  临床特点   除有引起脾大的原发疾病的表现外,脾大本身可以没有症状,有的病人可有左上腹饱胀感或不适感,会影响食欲,若发生脾栓塞时,会有局部疼痛。   诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)针对脾大问诊   2)相关鉴别问诊   ①伴发热   ②伴贫血   ③伴黄疸   ④出血   ⑤伴脾区痛   3)诊疗经过问诊   ①医院就诊,做过哪些检查?检查结果如何?   ②治疗和用药情况,疗效如何?   4)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等。

  (2)相关既往及其他病史的问诊   1)询问慢性疾病史:有肝病史的脾大,多为慢性肝炎或肝硬化;反复发作疟疾史者,应考虑疟疾所致;有心脏病史并反复发作心力衰竭者,应考虑淤血性脾大等。   2)流行季节和地区。   3)家族史。

  2.体格检查   (1)一般检查:注意皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑及黏膜有无苍白等。   (2)注意全身淋巴结肿大:淋巴结肿大合并脾大应注意有无传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。   (3)头颈部:注意巩膜有无黄染。   (4)胸部:心脏有器质性杂音、伴发热、出血点、脾大应注意感染性心内膜炎。   (5)腹部   ①注意肝大,若合并脾大,应注意有无慢性肝病、某些肝硬化、各种传染病、血液系统疾病、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。   ②脾大:注意肿大的程度。   轻度肿大:感染性疾病;   中度肿大:肝硬化、血液病如淋巴瘤、白血病、慢性溶血;   高度肿大:见于CML、MF、类脂质沉积症、毛细胞白血病、淋巴瘤及少见的黑热病、Felty综合征等。

  3.辅助检查   (1)血象:许多感染性疾病和血液病可通过血常规检查得出诊断。   (2)骨髓检查:分类中示原始细胞≥30%(目前WHO规定为20%),则应诊断为急性白血病。   (3)病原体分离与血清学检查。   (4)肝功能、胆红素测定。   (5)超声、影像学检查。   相关疾病   包括病毒性肝炎、肝硬化、门静脉高压症、溶血性贫血、白血病、伤寒、疟疾。

  例题   巨脾最常见于   A.急性淋巴细胞白血病   B.急性早幼粒细胞白血病   C.急性单核细胞白血病   D.慢性粒细胞白血病   E.慢性淋巴细胞白血病

『正确答案』D

  腹水   由于各种原因引起腹腔内游离液体的积聚称为腹水。   正常腹腔内仅有少量液体,一般不超过ml。腹水量超过1ml会引起明显的症状和体征。      常见病因   1.心血管系统疾病:如慢性右心衰竭、心包炎、肝静脉或(和)下腔静脉阻塞等。   2.肝脏及门静脉系统疾病:肝硬化、肝脏肿瘤、门静脉血栓等。肝脏疾病是引起腹水最常见的病因。   3.腹膜疾病:腹膜炎症、腹膜肿瘤或腹膜转移癌等。   4.胰腺疾病:急性胰腺炎、慢性胰腺炎。   5.肾脏疾病:肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭等。   6.淋巴系统疾病:丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。   7.梅格斯(Meigs)综合征:盆腔肿瘤(绝大多数是卵巢纤维瘤)引起。   8.营养不良性水肿:如性消耗性疾病、长期营养摄入障碍、蛋白丢失性胃肠疾病等。

  常见疾病的临床特点   1.肝硬化:是引起腹水最主要的病因,腹水是肝硬化失代偿期突出的表现。   根据肝病史、肝功能损害及门脉高压症表现一般不难诊断。可以通过腹水检查协助肝硬化及其并发症的诊断。   肝硬化及其并发症的腹水比较

疾病

腹水性质

腹水常规细胞分类特点

进一步检查

肝硬化(无并发症)

漏出液改变

细胞<×/L

 

自发性腹膜炎

漏出液-渗出液之间,或渗出液改变

白细胞常>×/L,以中性粒细胞升高为主

腹水培养

结核性腹膜炎

渗出液改变

白细胞增多,以淋巴细胞增加为主

腹水ADA,抗酸杆菌检查

肿瘤性腹水

可呈渗出液改变

常见红细胞增多

细胞学检查

  2.原发性肝癌   特点:肝脏明显增大,腹水生长迅速,且为进行性,腹水性质多为漏出液,也可为渗出液,血性腹水者不少见,发现肿瘤细胞可以确诊。   3.布-加综合征(BCS):由于肝静脉和(或)肝段下腔静脉狭窄或闭塞所导致的肝静脉和(或)下腔静脉流出道梗阻,产生门静脉高压、肝大、下肢水肿等多种临床症状。   4.恶性肿瘤:许多原发性肿瘤和腹膜转移癌可引起腹水,如消化系统或女性生殖系统肿瘤等。   特点:腹水增长快,多为血性,放腹水后腹水迅速增多。血和腹水CEA、CA19-9、LDH、CA可明显升高。   5.慢性右心功能不全:多在慢性呼吸系统疾病和心脏疾病基础上发生。   临床表现:心悸、胸闷、颈静脉怒张、全身水肿,可出现腹水、肝大、肝颈静脉回流征阳性等。   6.梅格斯(Meigs)综合征:盆腔肿瘤(绝大多数是卵巢纤维瘤)腹水与胸水。   7.胰源性腹水:多有急、慢性胰腺炎病史。主要表现为腹痛、腹胀伴腹水,腹水多混浊,可呈乳糜状或血性,腹水淀粉酶升高最具诊断价值。   8.其他:大量蛋白尿、低蛋白血症是造成慢性肾病腹水的主要原因。甲状腺功能低下病人可出现腹水。

  诊断思路   1.病史采集   (1)有关水肿方面的询问:如水肿首先出现的部位、水肿最突出的部位、水肿发展的速度及与体位的关系。   (2)伴随症状:如发热、乏力、盗汗、恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便、腹胀、腹痛、放散痛、咳喘、心悸、胸闷、月经紊乱、阴道出血等。   (3)诊疗过程问诊:医院就诊,做过哪些检查,结果如何?是否接受过任何治疗,具体治疗措施?疗效如何?   (4)一般情况:饮食、睡眠、二便、体重变化情况。   (5)既往史:如有无急、慢性肝炎史,有无心脏病、结核病、肾脏病、胃肠和胰腺疾病以及肿瘤病史。   (6)其他:是否长期接触毒物及服用药物,有无家族病及遗传病史。

  2.体格检查   (1)一般检查。   (2)皮肤及淋巴结检查。   (3)头颈部及其器官检查:重点观察面部颜色,巩膜有无黄染,有无颈静脉怒张。   (4)心肺检查:呼吸频率及节律,双肺叩诊及听诊。叩诊心界及心脏听诊。   (5)腹部查体   望诊:外形、腹壁静脉曲张。   触诊:腹壁紧张度、压痛、反跳痛,肝脾大小、质地、表面及有无肝颈静脉回流征等,有无腹部包块及其位置、大小、形态、质地、压痛、活动度。   叩诊:移动性浊音、液波震颤。   (6)四肢检查:有无肿胀及肿胀的程度,是否为凹陷性水肿等。   

  3.辅助检查   (1)血液一般检测:如全血细胞、红细胞沉降率等。   (2)排泄物及分泌物检测:如尿液、粪、痰液。   (3)肝脏病实验室检查:如转氨酶、转肽酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素等。   (4)肾功能实验室检查:如肌酐、尿素氮等。   (5)腹水检测:通过腹水检查可以初步判断腹水性质及产生积液的原因。   腹水性质的鉴别要点

鉴别要点

漏出液

渗出液

原因

非炎症性因素所致

炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

外观

淡黄色

不定,可为血性、脓性、乳糜状

透明度

透明或微混

多混浊

比重

低于1.

多超过1.

蛋白定量

小于25g/L

多超过30g/L

细胞计数

常小于×/L

常超过×/L

细胞分类

以淋巴细胞为主,可见间皮细胞

化脓性或自发性腹膜炎以中性粒细胞为主,结核性腹膜炎以淋巴细胞增多为主

细菌学检查

阴性

可找到病原菌

LDH

小于IU

常超过IU

  (6)免疫学检查:如肿瘤标志物,病毒性肝炎标志物检查等。   (7)腹部超声及其他影像学检查:腹部超声检查是目前诊断腹水敏感、简单的方法,为首选。   相关疾病   包括肝硬化、肝癌、门静脉高压症、卵巢癌、腹膜炎、肾病综合征、右心衰竭、肿瘤。

  例题   下列哪项符合漏出液的特点   A.外观呈血性   B.比重>1.   C.蛋白>30g/L   D.白细胞计数>0.5×10/L   E.无病原菌

『正确答案』E『答案解析』漏出液无病原菌。

  腹部肿块   常见病因和临床特点   1.常见病因   (1)肿瘤:是目前腹部肿块最常见的病因。   查体触及到肿块多表现为质地硬、不光滑、边界不清及活动度小或无活动的特点。   (2)炎症:一般有腹膜炎或者腹部外伤的经历。查体的特点是肿块界限不清、活动度小、有压痛或者反跳痛。   (3)结核:临床表现为右侧腹部肿块,常伴有大便习惯改变和粪便内混有黏液,患者有低热、夜间盗汗、乏力的表现。   (4)免疫性:发病率较前增高,最常见的是克罗恩病。肿块多在回肠和结肠部位,即为节段性和跳跃性病变的表现。   肿块的特点是不规则、边界不清、质地较硬、活动度小,有时会出现明显压痛,甚至有反跳痛的表现。常见全身症状有发热和营养障碍的表现。   (5)先天性:仍常见,出生后即可发现。   (6)其他:结石、粪块、蛔虫团,多居消化道腔内。

  2.发生的部位、临床表现、常见伴随症状及其临床意义   (1)按腹部层次解剖   1)腹壁肿块:相对少见,多属良性病变。   表现是:让患者双下肢伸直并抬头,因腹直肌和腹内外斜肌收缩,可使肿块突出明显。常见病变有脂肪瘤、纤维瘤、血肿或腹壁疝。   2)腹腔肿块:最常见、最难诊断的一种。   包括恶性和良性肿瘤,也有炎性、免疫性、结核及其他肿块。因占位性病变压迫作用而产生不完全和完全性梗阻表现。   特点是:让患者取膝胸位,因腹前壁和腹腔内器官随之下垂,肿块也随之下垂,触诊较清楚。      3)腹膜后肿块:临床常见,多为恶性病变。固定,触诊深才可触及到。   查体特点是:让患者取膝胸位,因为肿块不随腹腔内器官下垂而下垂,触诊更困难、不清楚,这是区分腹腔内和腹膜后占位病变的主要方法。

  (2)按不同器官   1)胃部肿块:多居上腹部(剑突下方或脐右上方),恶性癌肿多见。   临床特点:肿块硬、不光滑、活动度小,仅可能上下移动,部分能左右活动,轻压痛。最常见症状是晚期胃癌的临床表现。胃镜和上消化道钡餐透视可以明确诊断。   2)十二指肠肿块:居右上腹,良性病变。   临床特点是:韧柔,为扩张的十二指肠,固定,多在进食后触诊明显,同时伴上腹胀、消化不良或呕吐。   3)小肠肿块:多在脐周、中腹部,梗阻性最多见。肿块可以是腊肠型或团块型,可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,有压痛和反跳痛。大多伴有典型肠梗阻临床表现和病理改变。   4)回盲部肿块:一般在右下腹,可因炎症、肿瘤和结核所致。   临床特点是:较硬、不光滑、固定、压痛。常见疾病有阑尾周围脓肿、盲肠肿瘤及盲肠结核。   

  5)结肠肿块:可分别在右腹部、左腹部及上腹部,多为癌肿性。   临床特点是:   》结肠肿块伴有的症状最多为大便习惯改变,有黏液血便;   》右腹部肿块多伴随贫血;   》左腹部肿块多伴随肠梗阻症状;   》常见疾病有结肠癌、克罗恩病及乙状结肠扭转。   6)盆腔肿块:居下腹部,多因卵巢肿瘤、囊肿及膀胱充盈膨隆发生。   7)肝部肿块:居上腹部或剑突下。   临床特点:肿块可随呼吸上下移动,中等硬,结节状,有压痛;伴随症状有肝区疼痛、肝硬化症状、消化不良、乏力、黄疸等,多因肝癌所致;若伴有发热和肝区胀痛,可因细菌性肝脓肿所致。

  8)胆囊、胆总管肿块:居右上腹。   临床特点:随呼吸上下移动,胆囊张力大有压痛;查体时墨菲征阳性,多提示因胆囊炎所致。      9)胰腺肿块:部位深,居腹膜后,故活动度小;进行性黄疸,多提示胰头肿瘤;伴有进行性消瘦、乏力、背痛,提示胰体肿瘤。   10)肠系膜肿块:可上下左右活动,活动范围大,多呈圆形,轻压痛。   11)大网膜肿块:可上下左右移动,但活动范围小,大多数不规则,有压痛。   12)肾肿块:居腹膜后,固定。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)询问腹部肿块发现的时间和增长速度。   2)询问腹部疼痛状况:注意有无放射性痛,胆囊病变可引起右肩不适,胰腺病变多反射左肩痛和背痛,晚期胃癌可放射腰背痛。   3)消化道症状:主要询问大便习惯是否改变、有无黑便或黏液血性粪便;其次注意有无肠梗阻的表现。   4)黄疸:黄疸出现的时间,是否呈进行性加重。   5)排尿和尿性状的改变。   6)是否发热,体温变化。   7)最近全身症状:食欲、睡眠、精神、体重、体力、心理状况。   8)诊疗经过问诊:医院就诊过,检查过的项目和结果、诊断及处理结果等。   (2)既往史及其他病史   1)有肝炎、胆囊炎、胰腺炎可对判断肝、胆、胰肿块的性质提供参考。   2)个人史:注意饮食习惯和食谱。   3)长期睡眠质量差、疲劳、忧郁、紧张、易激动,易发生肿瘤性肿块。   4)家族史:近亲有癌肿病史,应引起注意。

  2.体格检查   (1)腹部触诊:腹部触诊重要,临床上应在望、听诊之后进行。   (2)腹部望诊、听诊、叩诊:若见逆蠕动胃型可诊断幽门梗阻,肠型和肠鸣音亢进可判断肠梗阻,叩诊确定有无移动性浊音从而诊断有无腹水。   (3)全身检查:注意睑结膜、皮肤有无苍白和黄染。特别注意左锁骨上有无肿大淋巴结。   3.辅助检查   (1)实验室检查   1)三大常规。   2)血沉:帮助判断肿瘤、结核性肿块。   3)血生化。   4)凝血功能。   5)肝功能、肾功能。   6)肿瘤标记物测定

AFP

原发性肝癌

CEA

结肠癌

CA19-9

胰腺癌

hCG

子宫绒毛膜癌

CA

卵巢癌

  (2)影像学检查   1)B型超声检查:首选的最常用的方法。   2)腹部CT。   3)胃镜、结肠镜。   4)腹部X线检查:是肠梗阻诊断的首选方法。   5)钡餐X线检。   6)腹部血管造影、核素扫描。   相关疾病   包括阑尾周围脓肿、炎症性肠病、结核病、肠梗阻、胆囊炎、肿瘤。

  颈肩痛   颈肩痛是临床常见疾病,主要指各种类型的颈椎病,泛指也包括肩关节粘连性关节囊炎。   

  常见病因与分类   1.按照造成颈肩部疼痛的病因   (1)外伤性   

  (2)退行性病变:退行性病变是造成颈肩痛的主要原因,由于年龄的增长以及多种急慢性劳损导致颈椎间盘退变,继发椎间关节退行性病变。   (3)炎症   1)化脓性感染。   2)无菌性炎症:肩关节粘连性关节囊炎、颈肩肌筋膜炎等。   3)肿瘤   (4)内脏疾病:心绞痛或心肌梗死的患者有时感到颈肩部疼痛,且向上肢或手放射,特别是左上肢内侧,而发生于右侧颈肩痛也可能由胆石病、胆囊炎及肝病引起。   (5)神经系统疾病:如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症、进行性肌萎缩等疾病。   2.按有无伴随症状   (1)单纯颈肩部疼痛   (2)伴有根性神经痛的颈肩部疼痛:如神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病及颈椎管内肿瘤等。   (3)先天性畸形

  常见疾病的临床特点   1.颈肩部急慢性软组织损伤      急性损伤一般由明确的外伤史,工作或日常生活中头颈部突然扭转,局部肌纤维、韧带等组织受到强烈收缩或牵拉。也可由于高速行驶的汽车突然制动,颈部遭受过伸损伤。   慢性软组织损伤一般为颈肩部急性损伤、病毒等感染或发热性疾病引起的软组织损害后遗症、软组织慢性劳损。   颈肩部软组织损伤大多为单侧,主要表现为颈部疼痛、活动受限。   急性损伤多为刀割样或撕裂样、严重者疼痛难忍,任何活动均可以加重疼痛,肌肉可呈痉挛状态。   慢性损伤多为颈肩部酸胀伴紧束感。   2.颈肩部外伤造成的骨折、脱位      一般有车祸、压砸或高处坠落等高能量损伤病史,颈部疼痛明显、不能活动,常伴有脊髓损伤症状。   肩部骨折脱位时,常表现为以肩部疼痛、活动受限为首要症状,应注意在肩部骨折脱位时可伴有臂丛神经损伤。

  3.颈椎病      (1)神经根型颈椎病:发病率最高,以根性痛和根性肌力障碍为特点。   表现为一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木。体检时可发现颈部活动受限、患椎棘间及椎旁有压痛,并向上肢放射。手指麻木活动不灵、精细动作困难。   神经根牵拉试验及压头试验阳性。   

  (2)脊髓型颈椎病   主要表现为上肢或下肢运动障碍、四肢麻木、共济失调、自主神经及括约肌功能障碍等。   体检时可有肢体远端不规则感觉障碍区,肌萎缩,肌张力高,腱反射早期亢进,后期减弱或消失,可出现病理反射。   (3)椎动脉性颈椎病   主要为椎-基动脉供血不足的临床表现,如头晕、头痛、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、猝倒等,旋颈诱发试验阳性。   (4)交感神经性颈椎病   ①交感神经兴奋症状:主要为眩晕、偏头痛、头晕等,转头时加重。眼部症状为视力减退、视力障碍、瞳孔扩大或缩小、眼后部胀痛,心跳加速、心律不齐、心前区疼痛、血压升高、肢体出汗异常。   ②交感神经抑制症状,主要表现于头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压降低、胃肠胀气等。

  4.肩关节粘连性关节囊炎      中老年病人多见,女性多于男性,表现为疼痛逐渐加重,特点是活动时疼痛、夜间加重、功能受限。   患侧肩关节活动受限,肩部僵硬,严重者造成梳头、穿衣等日常生活困难。外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重。   5.颈椎结核   起病缓慢,可引起颈背部疼痛、劳累后加重、夜间可减轻、咳嗽加重,常用手撑住下颌,颈部活动明显受限。   肺部多有原发结核病灶,多伴有低热及午后潮热等中毒症状。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)起病时间   2)起病原因   3)疼痛性质   4)疼痛部位   5)伴随症状   6)大小便情况   (2)诊疗经过:对于急性损伤病人,主要是在伤后是否有搬动?如何搬动?医院就诊?是否接受治疗或使用药物。   (3)一般情况:对于颈肩部外伤病人,应注意生命征是否平稳?神志是否清楚?有无昏迷?   (4)相关既往及其他病史的问诊   1)职业特点:长期伏案工作、汽车司机等常患有颈椎病、肩关节粘连性关节囊炎。   2)既往是否有外伤史及相关疾病史。   3)个人史和家族史。

  2.体格检查   (1)大体观察:除检查全身情况外,主要检查颈肩部是否有皮下瘀血、生理弯曲是否存在,有无明显畸形。   (2)压痛部位:腰椎骨折伤处可有局部压痛,压痛部位为棘突还是棘突旁,局部按压时是否存在放射痛。   (3)有无脊髓损伤、神经根受压症状:体格检查时按照浅深感觉、运动、浅深反射、病理反射进行检查,以判断脊髓损伤平面、性质以及严重程度。   (4)颈椎特殊试验   1)压头试验:阳性者多见于颈椎病及颈椎间盘突出病人。   2)旋颈试验:主要检查椎动脉功能状态,阳性者提示椎动脉型颈椎病。   3)压颈试验:对于神经根型颈椎病具有一定意义。   4)前屈旋颈试验:阳性者多提示颈椎小关节的退行性病变。

  3.辅助检查      (1)X线片:怀疑颈肩部骨折时,均应进行X线检查。   (2)CT检查:可观察椎管内状态、脊髓断面的全貌及有无占位病变。   (3)MRI检查:MRI对于了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿病变等情况具有重要意义。   相关疾病    包括颈椎病、肩周炎、颈肩部肿瘤、颈肩部急慢性损伤。

     关节痛   关节痛是临床最常见症状之一,可分为急性关节痛与慢性关节痛两种类型。   急性关节痛起病急,有发热和关节急性炎症的特点,如红、肿、热、痛与功能障碍;   慢性关节痛常迁延数月甚至数年,临床主要表现为关节肿痛、畸形以及不同程度的功能障碍。病程长期迁延可以导致骨质疏松和明显的失用性肌肉萎缩。

  常见病因、发病机制和临床特点   1.常见病因和发生机制   (1)急性关节痛   1)与感染因素有关的关节炎:急性化脓性关节炎。   2)与自身免疫与变态反应有关的关节炎:风湿热、过敏性紫癜(关节型)。   3)与代谢有关的关节炎:急性痛风性关节炎。   4)与肿瘤有关的关节炎:急性白血病关节炎。   5)其他:关节急性损伤。   (2)慢性关节痛   1)弥漫性结缔组织病:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。   2)与脊柱炎有关的关节病:强直性脊柱炎。   3)与代谢有关的关节炎:慢性痛风性关节炎。   4)与退行性变有关的关节炎:骨关节炎。   5)与感染因素有关的关节炎:结核性关节炎。   6)骨和软骨疾病:骨质疏松症。   7)肿瘤:多发性骨髓瘤。   8)其他:关节慢性损伤。

  2.临床特点   (1)类风湿关节炎:是一种以慢性进行性关节炎症和骨质破坏为主的全身性自身免疫病,男女发病率约为1:3。   临床特征是:对称性多关节炎,以双手、腕、肘和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最为常见。最终导致关节畸形及功能丧失。   血清中可查到类风湿因子、抗环瓜氨酸肽等多种自身抗体。   

  (2)系统性红斑狼疮:是自身免疫反应介导的、多因素参与的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性。其关节表现为压痛,肿胀或积液,但关节炎为非侵蚀性。   (3)强直性脊柱炎:是一种以侵犯中轴骨骼为主的慢性炎症性疾病,以骶髂关节炎为标志。   本病有明显的家族聚集倾向,与HLA-B27基因密切相关。   

  (4)骨关节炎:是一种以关节软骨变性、破坏和骨质增生为主的慢性退行性病变。中老年人多见。   (5)痛风:是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。最常见于中年男性,临床上常见高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等。      (6)感染性关节炎:细菌、病毒或真菌可以通过多种不同的途径进入关节导致关节炎。   (7)风湿热:风湿热是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫病,其关节痛呈游走性、多发性,以大关节受累为主。   (8)结核性关节炎:大部分病人为单关节发病。   (9)关节损伤。

  诊断思路   1.病史采集   (1)现病史   1)起病方式   2)性别   3)年龄   4)起病诱因

  5)关节表现   痛风:初发仅位于第一跖趾关节的疼痛;   风湿热:大关节对称性、游走性疼痛;   类风湿关节炎:近端指间关节、掌指关节或腕关节等对称性关节受累为主的疼痛;   血清阴性脊柱关节病:以骶髂关节和脊柱受累为主的疼痛;   骨关节炎:手远端指间关节疼痛。   6)关节外表现(全身表现)   7)伴随疾病   8)患病以来一般情况:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。   9)用药情况   10)职业

  (2)既往史及其他病史的询问   

  2.体格检查   (1)关节局部的检查   1)病变范围   2)受累关节是否双侧对称   3)周围肌肉有无萎缩   4)局部皮肤有无改变   5)关节肿胀   6)关节腔有无积液   7)有无运动障碍或关节畸形:手指关节的尺侧偏斜、天鹅颈畸形见于类风湿关节炎。      (2)全身体检:有无贫血貌、肥胖、眼炎、皮疹,有无皮下结节、浅表淋巴结肿大、肺部啰音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

  3.辅助检查   (1)实验室检查   1)血常规   2)尿常规   3)血沉或CRP   4)血清抗链球菌溶血素“O”效价测定   5)血尿酸测定:血尿酸明显升高对诊断痛风有重要价值。   6)自身抗体   类风湿关节炎:类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体;   系统性红斑狼疮:抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体。   7)遗传标记:HLA-B27基因亚型对诊断强直性脊柱炎有帮助。

  (2)影像学检查   1)X线片:关节X线片可以发现软组织肿胀、骨质疏松、关节面模糊、骨侵蚀、关节间隙狭窄、关节融合及脱位等。   2)CT:骶髂关节CT可以发现早期的骶髂关节病变。   3)MRI:手关节及腕关节的MRI检查可以发现早期的滑膜炎改变、骨质破坏;骶髂关节MRI对于诊断早期强直性脊柱炎也很有帮助。   (3)其他检查   1)关节腔穿刺以及滑液检查:痛风性关节炎急性发作时,抽取滑液检查,在偏振光显微镜下可以发现呈针状的尿酸盐结晶,这是诊断痛风性关节炎的“金标准”检查方法。   2)关节镜及关节滑膜组织活检。      相关疾病      包括风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎、化脓性关节炎、结核病、关节损伤、系统性红斑狼疮、痛风。

     腰腿痛   腰腿痛:是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛,有时伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状,是最常见的骨科疾病之一。   

  常见病因、发病机制和临床特点   1.常见病因   (1)急性或慢性损伤   (2)退行性改变   (3)先天性发育不良   (4)炎性病变   (5)功能性缺陷:姿势不良、妊娠。   (6)内脏疾病:肾炎、肾盂肾炎。   (7)肿瘤   (8)过度肥胖、血液疾病、内分泌失调。

  2.发病机制和临床特点      (1)急性腰腿痛:疼痛突然发生,多较剧烈;一般持续时间小于6周。   引起急性腰腿痛的原因大多数与外伤有关。   临床特点:①疼痛剧烈、急骤;②强迫体位;③活动受限;④肌肉痉挛;⑤直腿抬高试验阳性,“4”字试验阳性等。   (2)慢性腰腿痛:疼痛持续发生,多数程度较轻或时重时轻,一般持续时间大于12周。   慢性腰腿痛的疾病常见的有腰腿部软组织损伤、椎管狭窄、骨质疏松症、腰骶椎或膝关节的先天性畸形、腰椎结核、强直性脊椎炎、肿瘤等。   临床特点:①病程时间长,多在3个月以上;②中老年人为多;③疼痛局限,两侧交替出现,叩痛、压痛明显,一般痛时不太剧烈,反复发作,易复发。   恶性腰腿痛特点   ①难以忍受的电击样或烧灼样疼痛,夜间痛,严重影响睡眠,需强镇痛剂才能缓解;   ②伴有不同程度原发癌症状;   ③病程进展快。

  诊断思路   1.病史采集      腰腿痛往往提示椎间盘退变。   (1)患者是否有全身性疾病。   (2)是否有神经受压的表现   1)针对神经放射痛的问诊:神经根受刺激往往表现坐骨神经痛,剧烈的或烧灼样疼痛放射到大腿后侧或外侧,甚至到踝关节和足部。   2)针对马尾神经受累的问诊:肠道或膀胱功能失调往往提示马尾神经严重受压。鞍区麻木、尿潴留伴充盈性尿失禁、双侧坐骨神经痛和腿部无力。马尾神经综合征常常由于肿瘤或椎间盘中央型突出大面积压迫引起。   3)针对椎管狭窄的问诊:腰椎管狭窄最常见的表现是持续性腰腿痛,坐位或者弯腰等动作却可以缓解。间歇性跛行是典型表现。   (3)卧床休息疼痛却不缓解要怀疑肿瘤或感染。年龄小于40岁的男性腰背痛患者在诊断上首先要考虑是否有强直性脊柱炎。   (4)患者是否存在社会和心理压力导致慢性疼痛?

  2.体格检查      (1)腰背部以及姿态视诊:是否存在脊柱侧弯或者后凸畸形。   (2)脊柱活动度检查。   (3)脊柱触诊。   (4)直腿抬高试验:直腿抬高试验阳性对诊断腰椎椎间盘突出是有意义的,健肢直腿抬高试验阳性对腰椎间盘突出诊断特异度可以达到90%。   

  (5)神经评估:腰椎间盘突出发生在L4~5和L5~S1。   L5神经根受累:踝关节力量和趾背伸力弱,足背内侧和背侧区域感觉减退。   S1神经根受累:跟腱反射减弱,足背外侧和小腿后方感觉减弱,长期受累还会表现跖趾关节跖屈力弱。   (6)当持续性疼痛或者病史中提示全身性疾病时要检查是否存在恶性肿瘤。   (7)对活动后小腿痛的老年患者要检查足背动脉搏动情况来除外血管性跛行。   (8)心理上的压力也会导致下腰部慢性疼痛,并且伴有与解剖部位不符的体征。

  3.辅助检查   (1)实验室检查:如果怀疑感染,应行血常规、ESR、抗“O”试验以及类风湿因子等检查。   (2)影像学检查:与患者病史和查体密切相关的影像学检查最具临床意义。   相关疾病      包括腰椎间盘突出症、腰椎骨折、脊柱结核、脊椎肿瘤、腰部软组织急慢性损伤、强直性脊柱炎、肾结石、急性肾盂肾炎。

  瘫痪   瘫痪是随意运动肌力减退或消失。前者为轻瘫,后者为全瘫。   

     常见病因、发病机制和临床特点   一、常见病因      急性和亚急性起病的瘫痪常见病因   “弛缓性瘫痪”(肌肉和下运动神经元性瘫痪)   1.肌源性瘫痪:周期性瘫痪,重症肌无力危象;   2.周围神经   ①免疫性:急性炎性脱髓鞘性多发性神经炎;   ②感染;③中毒;   ④代谢;⑤药物;   ⑥周围神经外伤。

  上运动神经元瘫(脊髓性四肢瘫或截瘫)   1.脊髓:①急性脊髓炎;②减压病;③椎体脱位颈髓过伸伤;④脊柱结核或转移;⑤脊前动脉血栓形成;⑥脊髓损伤和压迫症造成的脊髓休克;   2.脑性偏瘫:①脑血栓形成、短暂脑缺血发作、脑栓塞、脑出血、脑血管炎;②脑挫裂伤;③减压病;④各种脑炎和脑脓肿;⑤癫痫后Todd麻痹;⑥多发性硬化。   慢性起病的瘫痪常见病因   1.肌源性瘫痪:多发性肌炎、皮肌炎、进行性肌营养不良   2.周围神经:慢性多发性神经炎、胸廓出口综合征、神经卡压、糖尿病性神经病、麻风性神经病及脊椎肿瘤、炎症、结核、外伤及椎间盘突出造成神经根受压   3.截瘫或四肢瘫:脊髓肿瘤、慢性蛛网膜炎、脊髓空洞症、亚急性合并变性、肌萎缩侧束硬化、先天性痉挛性截瘫   4.偏瘫:慢病毒感染、脑变性疾病、脑动脉硬化

     二、发病机制      瘫痪的原因可由上、下运动神经元性、神经肌肉传导障碍和肌肉病变引起。   锥体外系统和小脑系统仅为协调作用,其损害不引起瘫痪。   (1)下运动神经元瘫痪(弛缓性瘫痪)   下运动神经元损害时,腱反射和肌张力减退和消失,而且导致肌肉萎缩。   下运动神经元受损害时,其应激性增高而对其支配的肌纤维有自发性的冲动发放,表现为一个或一个以上运动单位的孤立收缩,称为肌束颤动,肉眼可见到。   (2)上运动神经元瘫痪(痉挛性瘫痪)   锥体束包括皮质脊髓束和皮质延髓束,系由大脑皮质运动区的巨锥细胞及其轴突组成。

     三、临床特点      上运动神经元瘫痪可由大脑皮质、皮质下白质、内囊、脑干或脊髓的损害引起。      在锥体束急性严重损害时,瘫痪的肢体开始时可表现为肌张力减低、腱反射消失、病理征阴性;   而数天以后出现肌张力痉挛性增高、腱反射亢进及病理征阳性。

  (1)神经肌肉传导障碍及肌肉疾病所致的瘫痪:神经肌肉传导障碍一般都是暂时性的,其瘫痪程度可时有变化,可有肌张力及腱反射的减低或消失,但无肌肉萎缩及肌束颤动,也没有病理反射及感觉障碍。肌肉疾病所致的瘫痪,有肌肉萎缩,无感觉减退或消失,也无病理反射。   (2)面瘫:系指面神经麻痹所致的面部肌肉瘫痪。

  周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别

鉴别要点

周围性面瘫

中枢性面瘫

病变部位

面神经核或面神经

面神经核以上皮质脑干束损害

症状与体征

皱额浅或消失闭眼不能鼻唇沟浅或消失口角下坠

正常正常浅下坠

病因

急性起病:面神经炎,中耳炎和乳突炎病后伴发周围面神经损害,急性感染性多发性神经炎,白喉,颅底骨折慢性起病:颅底肿瘤,各种慢性脑膜炎的颅底蛛网膜粘连

急性起病:急性脑血管脑炎、多发性硬化慢性起病:损害皮质延髓通路的肿瘤

  (3)延髓麻痹:系指咽部肌肉瘫痪所引起的吞咽困难、言语障碍综合征,因常有舌及唇的麻痹,多为舌咽、迷走及舌下神经损害所致。   上、下运动神经元性延髓麻痹的鉴别

鉴别要点

上运动神经元性(假性延髓麻痹)

下运动神经元性(延髓麻痹)

病变部位

双侧皮质延髓束

单侧或双侧舌咽、迷走(或并有舌下)神经核、周围神经、神经肌接头或其支配的肌肉

主要症状

发音障碍为主,吞咽困难较轻

发音及吞咽困难均明显

强哭强笑

可有

咽反射

可正常

减退或消失

脑干反射

亢进

正常

舌肌萎缩

锥体束征

可有

  诊断思路   1.病史采集   (1)针对瘫痪的问诊   1)应该问清单肢瘫、偏瘫、截瘫还是四肢瘫。   2)有无伴发脑神经瘫痪还是仅有脑神经瘫痪。   3)急性起病还是慢性起病。   4)若系慢性逐渐进行性加重的瘫痪。   5)瘫痪有无日轻夜重、劳累后加重等肌力波动现象。   6)有无反复类似瘫痪的发作。   (2)相关病因的病史:患者的职业,有无毒物和药物接触史,外伤史;糖尿病、高血压、预防接种,既往脑卒中病史;有无家族遗传。   (3)患病以来的问诊:瘫痪以来有无发热、头痛或疼痛、体重变化、智能发育、昏迷、抽搐等疾病加剧或演化的情况。   (4)诊疗经过:患者以往做过的检查,其结果如何。

  2.体格检查      应详细做全身各主要肌群肌力测定、萎缩程度、按痛的检查。应详细进行神经系统检查、相关的皮肤和内科情况的检查。   3.辅助检查      血钾、钠、镁、磷酸盐、乙酰胆碱受体抗体、梅毒、钩端螺旋体抗体等抗体。心电图、脑电图、脑脊液、血清肌酶、CT或MRI等相关检查。   4.诊断流程   (1)应鉴别器质性瘫痪还是癔症性瘫痪:癔症性瘫痪的患者,常有精神因素及神经官能症的诉述,无肌张力和腱反射改变,肌肉萎缩及病理征等客观体征,经暗示治疗后,多可迅速恢复与好转。   (2)器质性瘫痪确定以后,进一步定位诊断,肌源性瘫痪、下运动神经元瘫痪还是上运动神经元瘫痪。   (3)根据瘫痪的类型和疾病是急性、亚急性还是慢性找出其病因。   相关疾病      包括脑出血、脑梗死、急性脊髓炎、脊髓损伤、脊髓肿瘤、周期性麻痹、重症肌无力、周围神经损伤、分离(转换)性障碍。

     精神症状   人的精神活动主要包括精神活动基本过程和个性两部分。   精神活动基本过程包括认识活动、情感活动和意志行为;   个性包括个性倾向性和性格。   精神症状主要是指人的精神活动出现异常的各种表现形式,是精神障碍的主要临床表现。   这种精神活动的异常通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出来,称之为精神症状。   常见病因      目前还没有找到大多数所谓功能性精神异常明确的病因与发病机制,也没有找到明显的体征和实验室指标异常。   但现代医学和心理学的研究发现,精神障碍与其他躯体疾病一样,均是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。   一般认为精神症状是多因素病因所致。

  1.生物学因素 影响精神症状的主要生物学因素大致可以分为遗传、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、中毒等。   (1)遗传:目前绝大多数的精神障碍是多个基因的相互作用,加上环境因素的参与,产生了精神症状或障碍。   (2)神经发育异常。   (3)中枢神经系统感染、肿瘤与外伤、躯体疾病、创伤与中毒等也是某些精神障碍相对明确的病因。   2.心理社会因素   应激性生活事件、人格特征、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均可构成影响疾病的心理社会因素。   (1)人格:有些人的性格自幼就明显偏离正常、适应不良,达到了害人害已的程度,称为人格障碍。   (2)应激:是指个体在生活、工作中遇到的各种问题、困难、处境等事件时机体的反应过程。

  临床特点    

  1.认识活动障碍   (1)感知觉障碍   1)感觉障碍   是对外界一般强度的刺激感受性增高,如感到阳光特别刺眼,声音特别刺耳等。   是对外界一般刺激的感受性减低,患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知。   是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉,如牵拉、挤压、蚁爬感等。   2)知觉障碍   为对客观事物歪曲的知觉。临床上多见错听和错视。   是一种虚幻的知觉体验。即在没有现实刺激作用于感官时的知觉体验。幻觉是精神科临床常见而重要的精神病性症状。   幻听(听幻觉):幻听是指患者所体验到的声音缺乏外界和体内真实的起源,是临床最常见而且具有诊断性意义的症状。   临床上最多见的是言语性幻听,说话的方式有一个人、几个人或一群人在议论他,说话的内容以训斥、讥讽、辱骂多见。   幻听可见于多种精神病,最常见于精神分裂症。

  幻视(视幻觉):在意识障碍时,幻视多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,多见于谵妄状态。   幻嗅(嗅幻觉):患者闻到的是一些使人不愉快的难闻的气味,如腐烂、烧焦食品,化学药品等气味。   幻味(味幻觉):患者尝到食物中并不存在的某种特殊的或奇怪的味道。患者可因此拒食,或继发被害妄想。   幻触(触幻觉):患者感到体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感、电击感、虫爬感。   内脏性幻觉:患者感到固定于某个内脏或躯体内部有一种异常的感觉,如感到某一内脏在扭转、断裂、穿孔,或觉有虫在器官内爬行等。   以上各种幻觉可见于脑器质性精神障碍和精神分裂症。   幻觉的临床意义:幻觉为常见的精神病性症状,多见于脑器质性精神障碍,酒、药物依赖,癫痫以及急慢性精神病。

  3)感知综合障碍:指患者感知的是客观事物的本身,但对其个别属性的感知发生障碍,多见于癫痫。   患者感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。   指患者感到周围事物的距离发生改变。   患者感到周围事物和环境发生变化,变得不真实,像是一个舞台布景,周围人似是没有生命的木偶等。   患者感到时间过得特别的缓慢或特别的迅速;或感到事物的发展变化不受时间的限制。

  (2)思维障碍:思维是人脑对客观事物间接概括的反映,是人类认识活动的最高形式。   1)思维形式障碍:包括思维联想障碍以及思维逻辑障碍。   又称观念飘忽,指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈,说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章。多见于躁狂发作。   即联想抑制,联想速度减慢、数量的减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少,语声甚低,反应迟缓。多见于抑郁发作。   指联想数量减少,概念与词汇贫乏。表现为沉默少语,谈话言语空洞单调或词穷句短,回答简单。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。   患者思维活动表现为联想松弛,内容散漫,缺乏主题,一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。对问话的回答不切题,以致检查者感到交谈困难。   表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子,但各句含义互不相关,变成语句堆积,整段内容令人不能理解。严重时,言语支离破碎。多见于精神分裂症。   思维活动停滞不前迂回曲折,做不必要的过分详尽的累赘的描述,无法使他讲得扼要一点,一定要按他原来的方式讲完。   又称思维阻滞。患者无意识障碍,又无外界干扰等原因,思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿,片刻之后又重新说话,但所说内容不是原来的话题。

  思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的,不受他的意志所支配,是别人强行塞入其脑中。   若患者莫名其妙地体验到强制性地脑内涌现出大量无现实意义、异已的联想,称为强制性思维。这两个症状往往突然出现,迅速消失。   患者体验到自己的思想一出现,即为尽人皆知,感到自己的思想与人共享,毫无隐私而言,为思维扩散。   属于概念转换,以无关的具体概念代替某一抽象概念,不经患者解释,旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服,以表示自己为“表里合一、心地坦白”。   主要特点为推理缺乏逻辑性,既无前提也无根据,或因果倒置,推理离奇古怪,不可理解。如一患者说:“因为电脑感染了病毒,所以我要死了”。   指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维,明知没有必要,但又无法摆脱。强迫性思维常伴有强迫动作。

  2)思维内容障碍:主要包括妄想。   妄想是一种在病理基础上产生的歪曲信念。发生在意识清晰的情况下,是病态推理和判断的结果。   ①所产生的信念无事实根据,但患者坚信不疑,不能以亲身经历所纠正,亦不能为事实所说服;   ②妄想内容多与切身利益、个人需要和安全密切相关;   ③妄想具有个人独特性;   ④妄想内容受个人经历和时代背景的影响。

  临床上通常按妄想的主要内容归类,常见有:   被害妄想:这是最常见的一种妄想。   关系妄想:患者坚信不疑地认为环境中本与他无关的事物与他有关。   被控制感和物理影响妄想:患者体验到他自己的意志、思想、言语、情感、动作和行为被某种力量所取代或控制,不受自己意识的支配。   夸大妄想:患者坚信自己有非凡的才智、地位和权势,有很多的财富和发明创造,或认为是名人的后裔。   罪恶妄想:患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误,不可宽恕的罪恶应受到严厉的惩罚。   嫉妒妄想:患者坚信自己的配偶对自己不忠实,另有外遇的病态信念。   疑病妄想:患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症,即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。   钟情妄想:患者坚信自己被异性钟情。   思维被洞悉妄想:或称内心被揭露感。患者认为其内心所想的事,未经语言文字表达而被周围人所洞悉。

  (3)注意、记忆和智能障碍   临床上主要的注意障碍表现有:   注意增强:主动注意的增强。见于神经症性障碍、偏执性精神分裂症等。   注意减退:主动与被动注意兴奋性减弱。注意广度缩小,稳定性下降。见于脑器质性障碍等。   注意转移:主动注意不能持久,稳定性降低,见于躁狂发作。   临床上常见的记忆障碍有:   记忆减退:指记忆过程全面减退,见于痴呆患者。   遗忘:指部分地或全部地不能回忆以往的经验。   错构和虚构:错构是对过去经历过的事件在时间、地点、情节上回忆错误,并坚信不疑。虚构是由于遗忘,患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。

     智力水平在临床上常用智商来衡量。   智商(IQ)是指个体通过某种智力量表所测得的智龄与实际年龄的比:即IQ=(智龄/实际年龄)×。   智商(IQ)在±15为正常范围。智商(IQ)70或70以下者为智力低下。   智能障碍可分为精神发育迟滞及痴呆两大类型。   精神发育迟滞:是指先天或围生期或在生长发育成熟以前(18岁以前)大脑的发育由于各种致病因素,使大脑发育不良或受阻碍,智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄儿童。   临床上将精神发育迟滞分为4个等级:   》轻度(智商为50~70);   》中度(智商为35~49);   》重度(智商为20~34);   》极重度(智商为20以下)。   痴呆:是一种综合征,是指在智力发育成熟后由于各种原因导致的智力再次受损或下降的情况,涉及各种高级皮质功能损害,包括记忆、智能和人格的受损。

  又称领悟力或内省力,是指患者对自己精神疾病认识和判断能力。   神经症性障碍患者有自知力,主动就医诉说病情。   精神病患者一般均有程度不等的自知力缺失,因此不承认自己有精神病,也不主动看病,甚至拒绝看病、住院和治疗。   自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。

  2.情感障碍      情感和情绪都是指个体对客观事物的态度体验。   情绪发生较早,为人类与动物所共有。   情感则是与人的高级社会性需要相联系,如友谊感、爱感、道德感等。情感发生较晚,为人类所特有。情感具有情境性、稳定性和长期性。

  在精神障碍中,情感障碍通常表现三种形式,即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的改变。   (1)情感性质的改变   1)情感高涨   2)情感低落   3)焦虑   4)恐惧   (2)情感波动性改变   1)情感不稳   2)情感淡漠   3)易激惹性   (3)情感协调性改变   1)情感倒错:指情感活动与患者内心体验或处境不相协调。如听到令人高兴的事时,反而表现伤感。   2)情感幼稚:指成人的情感反应如同小孩,变得幼稚。

  3.意志行为障碍   意志是指个体自觉地确立目标,同时自觉地采取行动,并在行动中克服困难以最终达到目标的心理过程。   意志活动有这样一些特点   ①自觉性;   ②果断性;   ③自制性;   ④坚持性。   (1)意志障碍   1)意志增强   2)意志减退   3)意志缺乏   (2)动作行为障碍   1)精神运动性兴奋   2)精神运动性抑制   3)刻板动作   4)模仿动作   5)作态   6)强迫动作

  木僵表现为在意识清晰状态下,出现精神活动的全面抑制,患者不吃不喝,呼之不应,推之不动,肌张力增高,大小便潴留,对外界刺激缺乏反应。   在肌张力增高的情况下,如果抽掉患者所枕的枕头,患者可头部悬空,长时间地做睡枕头状,称为“空气枕头”。   患者在意识清晰状态下,不能用口头言语进行交流而只能用书面语言或手势来对外进行交流的情况称为缄默症。   指患者对外界的任何指令均坚决地拒绝执行,甚至采取相反的行动来加以对抗的情况称为违拗症。

  4.意识障碍      意识清晰度下降可表现为嗜睡、混浊、昏睡和昏迷。   5.常见的精神症状综合征   (1)幻觉妄想综合征:以幻觉和妄想为主要表现。   (2)精神自动症:患者在意识清晰的状态下产生的一组综合征,包括假性幻觉、被控制体验、内心被揭露感及系统化的被害妄想、影响妄想等相互联系的综合征。   (3)紧张综合征:患者全身肌张力增高,包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态。   (4)遗忘综合征:又称科萨科夫综合征,以记忆障碍为突出的症状,特别是近记忆力障碍,伴虚构、错构和定向障碍。无意识障碍,智能相对完好。   (5)躁狂综合征:是指在心境持续高涨的情况下,出现协调性精神运动性兴奋。   (6)抑郁综合征:主要表现为情绪低落、思维迟缓和意志活动减退“三低”症状。   (7)急性脑综合征:主要特点是起病急,以意识障碍为主要表现。主要表现为在意识清晰度改变的情况下,出现错觉、幻觉,特别是恐怖性的错觉和幻觉,并伴有不协调性精神运动兴奋。   (8)慢性脑综合征:是由慢性躯体疾病,或严重躯体疾病之后,或是由急性脑综合征迁延或慢性脑退行性病变引起的一组精神障碍综合征的总称。

  诊断思路      第一:确定患者是否存在精神症状,且确定存在哪些症状;   第二:应了解其症状的强度、持续时间的长短,并评定其严重程度;   第三:要分析各症状之间的关系,确定哪些症状是原发的,与病因直接有关,具有诊断价值;   第四,应重视各症状之间的鉴别;   第五,应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素。

  1.精神症状的检查   (1)精神症状病史的采集内容和注意事项   1)精神症状病史采集的特点与内容:病史主要来源于患者和知情者。   在病史采集中包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。   2)采集病史的注意事项:采取病史应尽量做到客观、全面和准确。   (2)精神检查的原则和内容:精神检查与病史收集对精神障碍的诊断具有同等重要的意义。精神检查主要是通过与患者交谈和观察来发现患者精神活动是否异常,存在哪些精神症状,为精神障碍的诊断提供依据。   一般情况、认识活动、情感障碍、意志和行为障碍。   2.精神障碍诊断的基本步骤      (1)病史采集:是诊断的最基本步骤。   (2)躯体检查和神经系统检查。   (3)精神检查。   (4)必要的实验室检查。   (5)脑影像学检查。   (6)神经心理学及精神病理学评估:神经心理学评估需要由经过专门训练的神经心理学家完成。

  3.精神障碍诊断的层次   (1)临床综合征的判断。   (2)判断临床综合征对患者社会功能的影响。   (3)病理生理机制的判断。   (4)病因的判断。   相关精神症状    包括脑血管病所致精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、抑郁症、惊恐障碍、广泛性焦虑症、强迫障碍、酒精所致精神障碍、精神分裂症、分离(转换)性障碍、创伤后应激障碍、进食障碍。

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