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  第一站——病例分析

  真题1.女性,48岁,阴道出血3个月,加重1周。

  患者3个月前出现接触性阴道出血,未在意,之后开始不规则阴道出血,量少,1周前阴道出血增多,伴有烂肉样物排出,有腥臭味。既往体健,月经规律。生育史:1-0-1-1

  查体:T36.6℃,P80次/分,R20次/分,BP/78mmHg。无贫血貌,巩膜无黄染。双肺未闻及干湿啰音。心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。

  妇产检查:阴道通畅,黏膜光滑,分泌物淡红色,有腥臭味。阴道前穹隆变浅,质硬;宫颈肥大,质硬,前唇可见一菜花状肿物,直径3cm,触之易出血;子宫大小正常,活动;双附件区未触及包块,无压痛。三合诊检查双侧骶韧带、主韧带无增厚。

  标准答案

  一、初步诊断

  子宫颈癌IB1期

  三、鉴别诊断

  1.子宫颈良性疾病(炎症、柱状上皮异位、息肉、尖锐湿疣、结核、宫颈子宫内膜异位)

  2.子宫颈良性肿瘤(肌瘤、乳头状瘤)

  3.子宫颈其他恶性肿瘤(肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤)

  四、进一步检查

  1.宫颈活组织病理检查。

  2.盆腔B超、CT、MRI检查。

  3.泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查。

  五、治疗原则

  1.广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术

  2.根据术后情况辅以放疗或化疗。

  真题2.女,26岁,停经41天,阴道淋漓出血5天,下腹剧痛2小时。

  患者月经规律,周期28~30天,经期5天,量中,无痛经,末次月经41天前,停经后偶感乏力,5天来淋漓阴道出血,2小时前突发右下腹剧痛,呈撕裂样,伴恶心、呕吐、头晕。急诊入院,既往体健,否认传染病接触史,结婚半年,生育史G0P0,无遗传病家族史。

  查体:T37.4℃,P次/分,R26次/分,BP85/50mmHg,平车推入病房,神志清,面色苍白,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,腹肌紧张,右下腹压痛伴反跳痛,移动性浊音阳性。

  妇科检查,外阴:已婚未产式;阴道:见少量暗红色血液;宫颈:举痛;子宫:稍大稍软,子宫右侧可触及不规则包块,约6cm×5cm×4cm,软硬不均,压痛明显。

  实验室检查:血常规:Hb65g/L,RBC2.0×/L,WCV.90fl,WBC11.1×/L,N0.80,PLT×/L。

  标准答案

  一、初步诊断

  1.异位妊娠

  2.失血性休克

  3.失血性贫血

  三、鉴别诊断

  1.流产

  2.急性输卵管炎

  3.急性阑尾炎

  4.黄体破裂

  5.卵巢囊肿蒂扭转

  四、进一步检查

  1.血、尿妊娠试验

  2.妇科B超

  3.宫阴道后穹隆穿刺

  4.血型、交叉配血,复查血常规

  五、治疗原则

  1.积极纠正休克,纠正贫血

  2.同时行手术治疗

  真题3.男性,72岁。反复咳嗽、咳痰20年,呼吸困难5年,加重2天。

  患者20年前无明确诱因出现咳嗽,咳白色黏痰,量约5~10ml/日,无痰中带血、发热、盗汗,无胸痛、呼吸困难,无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物,症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作,秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短,曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”。2天前,患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄痰白色粘痰,呼吸困难加重,稍活动即感气短,无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年,20支/日,已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。

  查体:T36.6℃,P98次/分,R24次/分,BP/76mmHg。神志清楚,由他人扶入病房。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸,双肺触觉语颤减弱,叩诊呈过清音,呼吸音减弱,可闻及散在哮鸣音,双肺底少许湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

  实验室检查:动脉血气分析(氧流量2L/min)pH7.34,PaCOmmHg,PaOmmHg,HCO3-27.5mmol/L。

  心电图:窦性心律,电轴右偏。

  标准答案

  一、初步诊断

  1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

  2.Ⅱ型呼吸衰竭

  三、鉴别诊断

  1.支气管哮喘

  2.支气管扩张

  3.肺结核

  四、进一步检查

  1.血常规,血电解质、血糖、肝、肾功能。

  2.痰病原学检查(痰培养+药敏实验、痰涂片抗酸染色)。

  3.胸痛X线片(或胸部CT)。

  4.超声心电图。

  5.病情平稳后复查肺功能。

  五、治疗原则

  1.持续低流量吸氧,止咳、祛痰。

  2.广谱抗生素抗感染治疗。

  3.联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。

  4.必要时机械通气。

  5.健康教育。

  真题4.患儿,男,7岁零2个月。因“发热、咳嗽5天”入院。

  患儿5天前受凉后出现发热,最高体温39.5℃,流清涕,咳嗽,白色黏痰,无呕吐、腹泻、抽搐。当地按“急性上呼吸道感染”予以治疗,体温波动于37.2℃~39.5℃,咳嗽逐渐加重,精神差,食欲下降。病来睡眠可,大小便正常,既往体健。查体:T39.6℃,P次/分,R40次/分,BP/65mmHg,体重25kg,发育正常,营养良好。急性病容,未见皮疹,浅表淋巴结不大。咽部充血,扁桃体I度肿大,胸廓对称,未见三凹征。左下肺叩诊浊音,左肺听诊呼吸音低,可闻及少量细湿性啰音。心率次/分,心律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音存在,双下肢无水肿。

  实验室检查:WBC6.2×/L,N0.72,L0.28,CRP25mg/L。

  标准答案

  一、初步诊断

  肺炎(支原体肺炎可能性大)

  三、鉴别诊断

  1.细菌性肺炎

  2.病毒性肺炎

  3.急性支气管炎。

  4.肺结核。

  四、进一步检查

  1.支原体抗体或冷凝集试验

  2.胸部X线片检查。

  3.痰细菌培养+药敏试验

  4.必要时PPD试验或痰查结核菌

  五、治疗原则

  1.注意休息、清淡饮食

  2.保持呼吸道通畅,必要时吸氧

  3.首选大环内酯类药物

  4.止咳、祛痰,必要时退热治疗

  真题5.女性,28岁,下腹疼痛2天,加重1天。

  患者2天前无明显诱因出现下腹部疼痛,无发热、呕吐、腹泻,在当地口服解痉药物治疗,未缓解,1天前腹痛较前加重,以下腹为主,伴恶心,既往体健,月经规律,生育史:1-0-1-1。查体:T37.6℃,P90次/分,R22次/分,BP/80mmHg,一般状况可,双肺未闻及干湿啰音,全腹有腹肌紧张、压痛,压痛以右下腹为著,反跳痛(+)。

  妇产检查:子宫大小正常,表面光滑,活动,左侧附件区未触及包块,无压痛,右侧附件区可触及一10cm×10cm大小的囊性包块,张力较高。压痛(+)。

  实验室检查:血常规Hbg/L,RBC3.4×/L,WBC11.2×/L,N0.80,PLT×/L。

  标准答案

  一、初步诊断

  右侧卵巢囊肿蒂扭转

  三、鉴别诊断

  1.卵巢肿瘤破裂

  2.子宫浆膜下肌瘤扭转

  3.盆腔炎性包块

  4.异位妊娠

  四、进一步检查

  1.妇科B超。

  2.卵巢肿瘤标志物。

  五、治疗原则

  手术治疗。

  真题6.男,19岁,车祸后左上臂肿痛、畸形,活动障碍5小时。

  患者5小时前因交通事故伤及左上臂,伤后即感左上臂肿痛、畸形,活动受限,无昏迷、呕吐,无心慌气短。查体:T37°C,P76次/分,R18次/分,BP/70mmhg。急性痛苦病容。余查体未见阳性体征。

  专科查体:左上臂中下段肿胀、畸形,有异常活动,伴骨摩擦感,左腕关节、掌指关节不能背伸,左拇指不能伸直,左手背侧皮肤感觉减退。

  一、初步诊断

  1.左肱骨中下段骨折

  2.左桡神经损伤

  三、鉴别诊断

  1.左肘关节脱位。

  2.左肱骨病理性骨折。

  3.左臂丛神经损伤。

  四、进一步检查

  1.左上肢肌电图。

  2.术前检查:血型、血常规、凝血功能检查,生化及电解质,心电图,胸

  部X线检查等。

  五、治疗原则

  1.左肱骨骨折切开复位、内固定。

  2.左上臂桡神经探查。

  3.康复治疗。

  真题7.

  21岁,学生,既往体健,心悸气促入院,晕厥一次,有久坐病史,颈静脉怒张,右心室扩大,查体:双肺呼吸音清,P2亢进,三尖瓣收缩期杂音,颈静脉怒张。心彩提示右心室增大,肺动脉高压,三尖瓣中-重度反流,心电图提示,窦性心律,V1、V2导联可见ST-T改变。既往两年前得过胃炎。

  标准答案

  一、初步诊断

  1.肺栓塞

  三、鉴别诊断

  1.冠心病

  2.肺炎

  3.主动脉夹层

  4.迷走反射性晕厥

  四、进一步检查

  1.血气分析

  2.D-二聚体

  3.心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽前体

  4.凝血功能、

  5.CT肺动脉造影

  6.下肢深静脉超声

  五、治疗原则

  1.严密监护(呼吸、心率、血压等),严格卧床

  2.吸氧

  3.抗凝

  4.必要时溶栓

  5.可放置腔静脉滤器

  6.对症治疗

  真题8.男,28岁,车祸左股骨干骨折,伴休克

  一、初步诊断

  1.左股骨干骨折

  2.失血性休克

  三、鉴别诊断

  1.左大腿软骨组织损伤

  2.病理性骨折

  四、进一步检查

  1.左股骨正侧位X线片。

  2.左下肢血管超声。

  3.血型、凝血功能检查。

  4.心电图。

  五、治疗原则

  1.抗休克治疗。

  2.待休克纠正、生命体征平稳后,行骨折切开复位内固定或手法复位外固定。

  3.康复治疗。

  真题9.男,70岁,洗澡搓破皮,慢慢红肿加重,皮下包块,可见局部多个脓肿,有糖尿病

  标准答案

  一、初步诊断

  1.背部痈

  2.2型糖尿病

  三、鉴别诊断

  1.急性淋巴管炎

  2.丹毒

  3.急性蜂窝织炎

  四、进一步检查

  1.脓性分泌物细菌涂片

  2.采血、脓性分泌物做细菌培养和药物敏感试验

  3.监测意识状态、呼吸、循环等

  五、治疗原则

  1.及时切开引流

  2.控制血糖

  3.应用敏感抗生素抗感染治疗

  真题10.男性,59岁。反复头晕、头痛4年,加重2天。

  患者于4年前劳累后出现头晕、头痛,多次测血压~/90~mmHg,无视物旋转、耳鸣,无颜面水肿、多尿、乏力,无体重增加,诊断为“高血压”,给予口服“降压药”治疗(具体不详),血压控制在~/80~90mmHg,能胜任日常工作。近2天因加班劳累,夜间睡眠差,感头痛加剧伴胸闷来院急诊。吸烟15年,10~20支/日,无饮酒。母亲患有高血压。查体:T36.9℃,P88次/分,R18次/分,BP/mmHg.神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

  标准答案

  一、初步诊断

  高血压3级很高危

  高血压亚急症

  三、鉴别诊断

  1.继发性高血压

  2.脑血管病

  3.冠心病

  4.心脏瓣膜病

  四、进一步检查

  1.血电解质,肝、肾功能,血糖,血脂。

  2.24小时尿蛋白定量。

  3.尿常规,血、尿醛固酮,血、尿皮质醇检查

  4.胸部X线片,心电图。

  5.超声心动图。

  6.肾及肾上腺B超。肾动脉血管超声检查。

  7.头颅CT。

  五、治疗原则

  1.低钠盐、低脂肪饮食

  2.监测血压

  3.药物控制性降压。

  4.对症支持治疗

  真题11.结肠癌

  疾病诊断公式

  1.诊断题眼:体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌

  直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌

  2.鉴诊断别:痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。

  内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。

  3.辅助检查:纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。

  4.治疗:手术(腹会阴联合直肠癌切除术),不能切除时行乙状结肠造瘘。

  真题12.

  患者女性,18岁主诉2天前因眼部瘙痒自行到药店买滴眼液,今日晨起时发现鼻部两侧皮肤呈带状红斑,伴瘙痒,余无其他不适,查体:沿双眼内侧到下颌处可见境界清楚的红斑。

  标准答案

  一、初步诊断

  系统性红斑狼疮

  三、鉴别诊断

  1.类风湿关节炎

  2.肾小球疾病

  四、进一步检查

  1.复查血常规,尿常规。

  2.24小时尿蛋白定量。

  3.抗心磷脂抗体(ACL),补体C3、C4。

  五、治疗原则

  1.休息、避免日光照射。

  2.糖皮质激素治疗。

  3.免疫抑制剂治疗。

  真题13.妊高症加失血性贫血

  一、初步诊断

  1.子痫前期(重度)

  2.胎儿生长受限

  三、鉴别诊断

  1.慢性肾炎合并妊娠

  2.慢性高血压合并妊娠

  四、进一步检查

  1.眼底检查。

  2.24小时尿蛋白定量,肝功能检查,心脏超声检查。

  五、治疗原则

  1.给予休息、镇静、解痉、降压等治疗。

  2.给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。

  病历摘要

  男性,28岁。车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍3小时。

  患者3小时前骑自行车时与汽车相撞,伤后左大腿疼痛、肿胀、畸形,不能活动,无意

  识障碍,由救护车送急诊就诊。伤后无呼吸困难,无恶心、呕吐,未排大小便。既往体健,

  无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康,无遗传病家族史。

  查体:T36.9℃,P次/分,R21次/分,BP85/60mmHg。神志清楚,表情淡漠,痛

  苦面容,口唇苍白,胸部压痛(—),双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率次/分,

  律齐,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(—)。

  骨科专科检查:左大腿中段皮肤完整、局部肿胀、向外侧成角畸形,有反常活动。左足趾

  活动正常,左足背动脉搏动弱。

  实验室检查:血常规:Hbg/L,WBC6.7×/L,Plt×/L。

  要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及两个以上诊断,应分别列

  出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上)。

  考试时间:15分钟

  评分标准总分22分

  一、初步诊断4分

  1.左股骨干骨折2分

  2.失血性休克2分

  二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)6分

  1.左股骨干骨折

  (1)外伤史:车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍。1分

  (2)左大腿中段肿胀、向外侧成角畸形,有反常活动。2分

  2.失血性休克

  (1)表情淡漠,口唇苍白。1分

  (2)血压下降(85/60mmHg),心率增快(次/分)1.5分

  (3)血红蛋白降低。0.5分

  三、鉴别诊断2分

  1.左大腿软组织损伤。1分

  2.病理性骨折。1分

  四、进一步检查5分

  1.左股骨正侧位X线片。2分

  2.左下肢血管超声。1分

  3.血型、凝血功能检查。1分

  4.心电图。1分

  五、治疗原则5分

  1.抗休克治疗。2分

  2.待休克纠正、生命体征平稳后,行骨折切开复位内固定或手

  法复位外固定。

  2分

  3.康复治疗。1分

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