林江涛支气管热成形术手术操作及围手术

白癜风前沿技术 https://m-mip.39.net/czk/mipso_7375991.html

年,美国食品药品监督管理局(FDA)批准将支气管热成形术(bronchialthermoplasty,BT)用于治疗18岁以上的重症哮喘患者。我国于年底也正式批准将该技术应用于临床,目前全国已有几十家医疗机构开展了该项技术,取得了令人满意的临床疗效,但也存在一定的问题。

BT的治疗效果和安全性,既与操作的规范程度有关,也同样与围手术期的管理,特别是患者的选择、术前的评估以及术后管理和随访有关。为此,国内先期开展BT工作的部分专家进行了多次认真讨论,结合国内外文献及开展工作的经验撰写了本手术操作及围手术期管理规范,以期规范该项技术,提高疗效,降低并发症的发生和医疗成本。

仪器设备和基本工作原理

BT是一种非药物治疗重症哮喘的方法。

01

仪器设备:

Alair支气管热成形系统("Alair系统"),由美国BostonScientificCorporation生产,包括Alair射频控制器、脚踏开关、患者回流电极和一次性使用的Alair导管(图1)。

图1Alair系统

02

基本工作原理和工作参数:

通过支气管镜,将Alair导管通过支气管镜工作通道送至远端支气管(直径≥3mm),导管末端附有4个可扩张的电极,电极扩张形成篮状接触气道壁,体外的射频控制器产生射频能量通过导管电极传递到气管壁,转换为热能。目标温度65℃,持续10s。通过对支气管壁的加热,从而使增生、肥厚的平滑肌细胞出现削减。操作所需支气管镜要求为高频兼容、诊断性支气管镜,工作通道≥2mm,外径5mm。

适应证和禁忌证

01

适应证

我国食品药品监督管理总局(CFDA)批准的BT治疗哮喘的适应证为:18岁及以上用吸入性糖皮质激素及长效β-受体激动剂无法有效控制的重度持续性哮喘患者。

重症哮喘是指在过去的一年中,需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级和第5级哮喘药物治疗才能够维持控制,或即使在上述级别治疗下仍表现为"未控制"哮喘。

哮喘未控制的常见特征:(1)症状控制差:哮喘控制问卷(ACQ)持续1.5分,哮喘控制测试(ACT)20分,或符合GINA定义的未控制;(2)频繁急性发作:前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3d以上);(3)严重急性发作:前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气;(4)持续性气流受限:尽管给予了充分的支气管舒张剂治疗,仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值%80%,FEV1/FVC0.7)。

02

禁忌证

1绝对禁忌证:

(1)植入心脏起搏器、除颤器等其他电子设备的患者;(2)急性心肌梗死6周以内;(3)严重心肺疾患无法进行支气管镜操作患者;(4)麻醉药物过敏,无法实施支气管镜者;(5)无法纠正的出凝血功能障碍者;(6)已完成BT治疗的患者。

2相对禁忌证:

(1)因其他疾患未停用抗凝药物或抗血小板药物者;(2)哮喘未能控制导致肺功能损害严重者;(3)既往有致死性哮喘发作者;(4)未控制的其他合并症。

术前评估

术前评估是BT安全实施的必要条件,以降低手术风险,保证治疗效果。评估应包括以下几个方面。

01

评估诊断

术前再次进行哮喘的诊断和鉴别诊断。根据肺功能检查、支气管激发或舒张试验、气道炎性指标检测如诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮(FeNO)测定、峰值呼气流速(PEF)及变异率监测和胸部影像学[如胸部高分辨率CT(HRCT)]以及血清免疫指标[抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等]的检查,进一步确定哮喘的诊断,并排除有喘息、气急和呼吸困难症状的其他非哮喘性疾病(如支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、闭塞性细支气管炎以及中心气道梗阻性疾病等)。

02

判断环境因素的控制情况和吸入方法的正确情况

环境因素主要包括室内外过敏原、烟草烟雾、大气污染和职业性暴露等。同时要判断患者是否是因不能正确使用药物吸入装置而导致哮喘控制不佳。

03

评估哮喘控制水平和用药依从性

通过FEV1占预计值%、PEF及变异率监测、气道炎性指标检测[如诱导痰细胞学检查、FeNO测定和哮喘控制测试(ACT)]以及生活质量评估(如哮喘生活质量问卷简易版,miniAQLQ)等判断哮喘的控制水平以及对生活质量的影响,并了解患者用药依从性。

04

评估BT手术风险

1肺功能检查:

肺功能是评估手术风险和安全性的重要检查。对于存在通气功能障碍的患者给予支气管舒张剂之后的FEV1越低,手术的风险越高。在规范治疗1~3个月后或短期全身糖皮质激素(0.5~1)mg·kg-1·d-1治疗后,哮喘患者的FEV1占预计值%60%,BT治疗的安全性较高。

2胸部HRCT:

主要是判断肺部是否存在结构性异常,如肺气肿、支气管扩张等。对于符合BT适应证但存在局限性轻度肺气肿或局限性可疑支气管扩张改变的肺叶或肺段,在严格评估手术风险、讨论手术部位并向患者及家属交代病情的情况下,在BT术中应避开相关异常部位,仅对无影像异常的部位进行BT治疗,以避免加重相关肺叶段的损伤,从而减少并发症。

05

评估合并疾病

合并疾病是重症哮喘病情波动非常重要的风险因素,对每例重症哮喘患者都应该评估其合并疾病,如高血压、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流病等,合并疾病越多,术前术后管理的要求就越高。比如术前需要良好地控制血压和血糖,对合并OSAHS的重症哮喘患者在术中麻醉时需要更多地


转载请注明:http://www.colkd.com/wadwh/152837205.html

 


当前时间:

冀ICP备19035881号-7